Диференціальна діагностика пієлонефриту.

15.09.2015

Нефрит. Диференціальна діагностика пієлонефриту.

Нефрит — особливо часта хвороба, з якою стикається терапевт. Найбільш характерний для даної нозологічної групи гломерулонефрит. Це иммуновоспалительное захворювання, при якому уражається клубочковый апарат нирок, залучаються канальці і проміжна тканина. Переважне ураження канальців і проміжній тканині спостерігається при інтерстиціальних (тубуло-інтерстиціальних) нефритах.

Розрізняють гострий, хронічний, а також підгострий гломерулонефрит. Хвороба розвивається найчастіше після стрептококових інфекцій, що протікають у формі фарингіту, тонзиліту, дерматиту, після пневмоній, вірусних респіраторних захворювань та інших інфекцій.

Типове початок нефриту: розвивається через 10 — 12 днів після перенесеної інфекції, швидко з’являються набряки при пієлонефриті, відзначається артеріальна гіпертонія .

Сьогодні «класичний» гострий нефрит у дорослих рідко, частіше спостерігається його стертий перебіг, симптоми захворювань нирок часто схожі, і тому диференціальна діагностика пієлонефриту особливо актуальна.

Хронічний нефрит часто протікає приховано, виявлена в таких випадках лише при дослідженні сечі. Іноді він супроводжується набряками, підвищенням артеріального тиску.

Виявлені наступні варіанти хронічного нефриту: латентний, нефротичний, гіпертонічний і змішаний (набряково-гіпертонічний). Доцільно виділення і гематуричних варіанту.

Латентний нефрит проявляється лише змінами сечі, невеликий эритроцитурией і лейкоцитурією, помірним підвищенням кров’яного тиску. Гематуричний нефрит протікає з постійною значною гематурією (коли в сечі багато крові). Нефротичний нефрит протікає з вираженою протеїнурією (більше 3,5 г білка за добу), зниженням діурезу, завзятими набряками, гіпопротеїнемією і гіпоальбумінемією. Характерно підвищення змісту холестерину в сироватці крові. При гіпертонічному нефриті є провідним гіпертонічний синдром, гіпертрофія лівого шлуночка серця, зміни очного дна. Поєднання нефротичного синдрому з високою артеріальною гіпертонією говорить про змішаний (набряково-гіпертонічному) нефриті. У пресі все більше повідомлень про підгострому (быстропрогрессирующем) нефриті. Хвороба протікає з швидкою (протягом декількох місяців) розвитком ниркової недостатності.

Лабораторна діагностика пієлонефриту.

Нефрити з типовою клініко-лабораторною картиною можуть розвиватися не тільки як самостійне захворювання, але і в рамках багатьох загальних та системних захворювань. Це визначає і послідовність проведення диференціального діагнозу пієлонефритів. Для того щоб встановити точний діагноз нефриту, слід з’ясувати, чи є ця хвороба насправді. Треба виключити захворювання, що вимагають іншої терапевтичної тактики. Мова йде про пієлонефриті, пухлинах нирки, лікарський інтерстиціальному нефриті, амілоїдозі, туберкульозі, сечокам’яної хвороби та ін Потім, поставивши діагноз нефриту, необхідно встановити: це первинний або вторинний нефрит.

Гострий гломерулонефрит слід диференціювати в першу чергу з гострим пієлонефритом, гострим лікарських ураженням нирок – в першу чергу з’ясувати, які антибіотики при пієлонефриті приймав хворий. На відміну від пієлонефриту при гострому нефриті рідкісні висока лейкоцитурія, сильні болі в попереку, висока лихоманка з ознобами. При гострому пієлонефриті не спостерігаються набряки і серцева астма. Про гострому лікарському ураженні нирок (інтерстиціальний нефрит або некрозу канальців) слід думати при розвитку ураження нирок на тлі лікування антибіотиками (які антибіотики при пієлонефриті застосовувалися — метицилін, ампіцилін, рифампіцин), сульфаніламідами або аміноглікозидами, цефалоспоринами (гострий некроз канальців), наявності інших ознак лікарської алергії (лихоманки, еозинофілії, шкірних висипань), швидкому наростанні азотемії при сохранном діурезі і різкої депресії відносної щільності сечі.

Всі клінічні ознаки гострого нефриту можуть виникати при загостренні хронічного нефриту. Це так званий «остронефротический синдром», що характеризує високу активність процесу. У цих випадках уточнення діагнозу, крім даних анамнезу, може сприяти лабораторна діагностика пієлонефриту — біопсія нирки.

Хронічний латентний нефрит слід диференціювати в першу чергу з хронічним пієлонефритом, подагричної ниркою і амілоїдозом. При пієлонефриті спостерігається періодична лихоманка з ознобами, рання анемія, висока лейкоцитурія, бактеріурія, знижена щільність сечі, асиметрія ураження нирок (за даними рентгенологічного та ізотопних досліджень). Хоча, здавалося б, диференціальний діагноз пієлонефриту і нефриту не так складний, все ж при першому виявленні патології сечі дільничний лікар чомусь починає зазвичай з діагнозу пієлонефриту, нерідко навіть незважаючи на значну протеїнурію, призначаючи відразу непотрібні (а часто і шкідливі) антибактеріальні препарати. Ізольований сечовий синдром може спостерігатися і при подагричної нефропатії, яка характеризується в основному інтерстиціальним поразкою і сечокам’яної хвороби. Типові напади подагричного артриту, наявність підшкірних тофусів, а також підвищений рівень сечової кислоти в крові допомагають встановити правильний діагноз.

Хронічний гематуричний нефрит слід в першу чергу диференціювати з урологічними захворюваннями — виключити нирковокам’яну хворобу, пухлину, інфаркт нирки, нефроптоз. Гематурія може бути пов’язана з порушеннями коагуляції і захворюваннями системи крові. Гематурія в поєднанні з помірною протеїнурією і зниженням відносної щільності сечі може бути ознакою хронічного інтерстиціального нефриту при зловживанні анальгетиками або спадкового нефриту.

Гематурія може бути ознакою (навіть першим) підгострого інфекційного ендокардиту.

Хронічний нефрит, нефротичний слід в першу чергу диференціювати з амілоїдозом нирок, особливо при появі змін у сечі у хворих ревматоїдним артритом, хворобою Бехтерева, гнійними, інфекційними захворюваннями, пухлинами. Про можливості амілоїдозу нирок свідчать такі ознаки, як стабільність нефротичного синдрому, збереження його ознак в стадії хронічної ниркової недостатності, поєднання з гепато — і спленомегалією, синдромом порушеного всмоктування, гиперфибриногенемией, тромбоцитозом крові. Самим надійним методом розмежування нефриту, амілоїдозу є лабораторна діагностика пієлонефриту — морфологічне дослідження тканини нирки; амілоїд може бути виявлений і в слизовій прямої кишки або (рідше) в тканини ясен.

Нерідко масивна протеїнурія розвивається при парапротеинемиях («протеїнурія переповнення»), в першу чергу при мієломної хвороби. Однак гіпоальбумінемія і гіпопротеїнемія — характерні ознаки нефротичного синдрому — при цьому зазвичай відсутні (за винятком випадків розвитку амілоїдозу).

Слід мати на увазі частоту нефротичного синдрому діабетичної нефропатії, діагностичне значення має виявлення ознак поширеною мікроангіопатії (зміна очного дна і т. д.).

При підозрі на системний характер захворювання слід насамперед виключити системний червоний вовчак, особливо при розвитку нефротичного синдрому у молодих жінок.

Нефротичний нефрит може зустрічатись також при геморагічному васкуліті, підгострому інфекційному ендокардиті, лікарської і сироваткової хвороби.

При хронічному гіпертонічному нефриті слід насамперед виключити захворювання, хірургічне лікування яких може призвести до зниження АД — реноваскулярную гіпертонію і пухлини надниркових залоз (альдостерому і феохромоцитому). При наявності вираженої гіпертонії, особливо діастолічної або злоякісної, резистентної до стандартної гіпотензивної терапії, досить імовірний реноваскулярный характер гіпертонії; в області проекції ниркових артерій у 50% хворих у цих випадках вислуховується систолічний шум, може спостерігатися асиметрія в показниках кров’яного тиску на кінцівках. Реноваскулярна гіпертонія виключається з допомогою рентгенологічних методів дослідження (екскреторна урографія, аортографія). Про альдостероме слід думати при наявності гіпокаліємії та її клінічних ознак — м’язової слабкості, стомлюваності, судом. Діагноз підтверджують виявленням низької активності реніну плазми і гіперсекреції альдостерону; пухлина або збільшення наднирників можуть бути виявлені інструментальними методами. Феохромоцитому слід виключати при гіпертонічних кризах з різкими коливаннями артеріального тиску.

Змішаний хронічний нефрит (набряково-гіпертонічний) слід диференціювати в першу чергу з системними захворюваннями — волчаночным нефритом, геморагічним васкулітом.

Быстропрогрессирующий нефрит з нирковою недостатністю як самостійне захворювання в останні роки став спостерігатися рідше. Однак почастішала ця форма при системних захворюваннях (системний червоний вовчак, синдром Гудпасчера, змішана кріоглобулінемія). Ось чому важливо встановити сам факт быстропрогрессирующего нефриту і призначити його активну терапію.

Пієлонефрит і алкоголь.

До повного одужання і закінчення прийому ліків пієлонефрит і алкоголь категорично несумісні.

Диференціальна діагностика пієлонефриту.

1 — корковий шар, 2 — мозковий шар, 3 — ниркові тільця, 4 — ниркова балія. Детальніше про будову і функції нирок можна прочитати ТУТ

Диференціальна діагностика — тут можна розуміти як виявлення однієї конкретної хвороби з багатьох, схожих з симптомами і течією.

Амлоидоз — освіта в тканині нирок амілоїду — призводить до порушення роботи нирок. Амілоїд утворюється не тільки в нирках.

Азотомия — підвищена кількість азотистих продуктів виходить з нирок крові.

Бактеріурія, (гематурія) — в сечі підвищений вміст бактерій (крові).

Интерстециальный нефрит — небактериальное запалення нирок, уражаються тканину і канальці

Лейкоцитурія — в аналізі сечі підвищений вміст лейкоцитів.

Протеїнурія — підвищене виділення білків із сечею (більше 3,5 г на добу).

Еритроцитурія — підвищений вміст еритроцитів в сечі (на відміну від гематурії розрізняється під мікроскопом)

Короткий опис статті: діагностика пієлонефриту

Джерело: Диференціальна діагностика пієлонефриту.

Також ви можете прочитати