Диференціальний діагноз суглобового синдрому

13.10.2015

Диференціальний діагноз суглобового синдрому

Р. В. Сторожаков, доктор медичних наук, Т. Б. Касатова, кандидат медичних наук

РГМУ, Москва

Суглобовий синдром — практично універсальне прояв ревматичних захворювань; його диференціальний діагноз лежить в основі визначення нозологічної форми, а значить, служить обгрунтуванням вибору терапевтичного підходу. У розгорнутих стадіях захворювання, коли в наявності органічні зміни органів і тканин, діагностична проблема значно спрощується. Серйозний аналіз вимагається в дебюті, часто представленому виключно артралгіями.

Обстеження хворих, які скаржаться на артралгії, має на меті виявити, які саме структури кістково-м’язової системи є джерелом болю або дисфункції. Суглоби складаються з поверхонь суглобового хряща, кістки, зв’язок і синовіальної оболонки. Суглобова щілина не є незаповненим простором, як це здається при розгляданні рентгенограм, а представлена суглобовим хрящем, прозорим для рентгенівських променів, отже, можна оцінити ступінь деструкції хряща рентгенологічно шляхом виміру відстані між двома кістковими поверхнями. Хрящ відрізняється від кістки більш еластичним складом, має менший коефіцієнт тертя і, що найважливіше, не володіє відновними здібностями кістки. Отже, потрібно розглядати пошкодження хряща як незворотній процес.

Дефект або втрата хряща може відбуватися двома шляхами:

  • механічна абразія, як це буває при остеоартрозі;
  • эрозирование як наслідок запального синовіту при ревматоїдному артриті або інших ревматичних захворюваннях.

Синовія поширюється між кістково-хрящовими кордонами з обох сторін, в нормі вона не покриває суглобовий хрящ. Поверхня її представлена одним або двома шарами синовиоцитов, здатних до морфологічної адаптації, що відбиває функцію, виконувану клітиною в даний момент, — синтетичну або фагоцитарну. Гістологічна картина початковій стадії запального синовіту схожа при більшості захворювань. Наприклад, не можна відрізнити анкілозуючий спондиллит від ревматоїдного артриту при біопсії синовіальних оболонок. Лише в деяких ситуаціях, наприклад у разі туберкульозного артриту, діагноз може базуватися на даних біопсії.

З перебігом ревматоїдного артриту процес набуває наступні характерні риси: розвивається ерозивний синовіт, роз’їдає і кістку і хрящ. Гіпертрофовані в ході запального процесу синовіальні ворсини прикріплюються до суміжного краю суглобового хряща, наповзаючи на його поверхню. Така запально змінена тканина заміщує хрящ. Ця заміщає хрящ тканина відома як паннус і утворена фіброзною тканиною, инфильтрованной клітинами хронічного запалення, включаючи огрядні клітини. У краю суглобового хряща паннус заміщує кісткову тканину, обумовлюючи виникнення ерозій, що виявляються при рентгенологічному дослідженні. Паннус може також проникати через субхондральну кісткову пластинку і розростатися в субхондральної кістки.

Оскільки хрящ руйнується швидше, на рентгенограмі прогресуючий ерозивний синовіт проявляється спочатку як втрата хряща, потім як периартикулярная ерозія кістки. Важливо відзначити, що персистуючий синовіт перешкоджає утворенню остеофітів по сусідству з спадної хрящовою тканиною. Отже, рентгенологічними ознаками хронічного персистуючого синовіту є:

  • втрата хряща;
  • узурація кістки, що примикає до місць стоншування хрящових пластинок;
  • відсутність ознак остеофітів.

У міру прогресування захворювання зменшується васкуляризація синовії (порівняно з більш ранніми стадіями), що, з одного боку, пов’язано з фіброзом як етапом еволюції захворювання, а з іншого — розвивається внаслідок фіброзу нерухомістю. Формується так званий «вигорілий ревматоїдний артрит». Вираз це можна вважати невдалим, так як, хоча фізичне обстеження виявляє відсутність гіпертермії, випоту і гіперемії, у хворих зберігається ранкова скутість, підвищення ШОЕ і, що більш важливо, при динамічному рентгенологічному спостереженні збільшується узурація кістки.

Дегенеративні захворювання суглобів мають зовсім інші характеристики.

  • Відсутність синовіту. (Цим, до речі, пояснюється низька ефективність протизапальних препаратів при даному захворюванні.)
  • Дефект хряща локалізується в місцях механічних пошкоджень. Нерідко спостерігається сусідство практично нормального хряща з ділянками, де хрящ цілком зношений.
  • Поява остеофітів по сусідству з ділянками хрящових дефектів.

Тільки на пізніх стадіях остеоартрозів больовий синдром може виникати і при навантаженні і в спокої і порушувати нічний сон. Так як хрящ не має регенеративної здатністю, одного разу виник симптомокомплекс має тенденцію до прогресування. Однак у випадках звичайних побутових навантажень хрящ зношується дуже поступово і погіршення наростає поступово, роками. Симптоми ж синовіту зберігаються в спокої і акцентуються лише при навантаженні.

Ранкова скутість, характерна для ревматоїдного артриту, анкілозуючого спондиліту та інших системних захворювань, зазвичай триває не менше двох годин. Цей симптом пов’язують з фізіологічним падінням рівня кортикостероїдів в крові в передранкові години і з акумуляцією цитокінів з запальної рідини під час сну. Ранкова скутість при остеоартрозах скоропреходяща, триває не більше 20 хвилин і не співпадає з об’єктивними симптомами. Тривалість ранкової скутості при системних ревматичних захворюваннях знаходиться в прямій залежності від вираженості запальних реакцій. Наприклад, одним з важливих критеріїв ремісії ревматоїдного артриту є повне зникнення ранкової скутості.

За винятком подагри, синовіт являє собою прояв системних захворювань, у хворих виявляються ознаки генералізованого процесу. Остеопороз, навпаки, формується через місцевих механічних впливів і, природно, не супроводжується системністю.

Остеоартроз уражає майже виключно суглоби, що відчувають вагове навантаження, — тазостегновий, колінний, перший плюснефаланговый. Поліартрозу, як правило, носить сімейний характер і зумовлений генетичною неповноцінністю хряща і зв’язкового апарату. Поява ж дефигураций в ліктях, п’ястково-фалангових, променезап’ясткових суглобах слід розглядати як прояв запальних реакцій.

Як тільки дегенеративне ураження суглоба починає проявлятися клінічно, типові його ознаки можна виявити і на рентгенограмі. У той же час початкові стадії синовіту рентгенонегативны. Узурація кісток видно лише при далеко зайшов процесі. Диференціально-діагностичні характеристики суглобового синдрому при остеоартрозі і системних синовіту представлені в таблиці.

При багатьох системних захворюваннях діагноз стає очевидним тільки через кілька місяців, коли формується класичний симптомокомплекс. На ранніх стадіях завжди виникають значні діагностичні труднощі. Однак існують певні характерні варіанти дебютів:

  • гострий моноартрит,
  • мігруючий артрит,
  • интермитирующий артрит,
  • поширюється артрит.

Гострий моноартрит найчастіше зустрічається при септичних ураженнях та синовіту, при мікрокристалічних артритах. Обидва діагнозу верифікуються досить легко за допомогою діагностичної пункції або культуральним кристаллогическим аналізом синовіальної рідини.

Термін «мігруючий» артрит використовується в тих випадках, коли спочатку в ураженому суглобі запалення повністю стихає і процес відновлюється в наступних. Це варіант зустрічається досить рідко і характерний для ревматизму і гонококкового артриту.

Интермитирующие спалаху артриту після тривалого періоду ремісії зустрічаються при подагрі, спондиліті, псоріатичному артриті і артритах, пов’язаних з кишковою інфекцією.

Найбільш неспецифічний поширюється артрит: в цьому випадку при збереженні запаленні спочатку в ураженому суглобі в процес втягуються все нові суглоби.

При постановці діагнозу дуже важливо враховувати дані сімейного анамнезу, наприклад відомості про наявність в сім’ї вузликів Гебердена, подагри, спондиліту, ВКВ, гемохроматозу.

При фізикальному обстеженні суглобів необхідно приймати в увагу три параметра: болючість (чутливість), припухлість, рухливість. Для синовіту характерна болючість (чутливість) на всьому протязі суглоба. Якщо біль локалізується лише в певній ділянці (точці) суглоба, слід думати про місцеву, локальну причини її виникнення, такий як бурсит, тендовагініт або перелом. Кісткова крепітація і освіта остеофітів є кардинальна риса дегенеративного захворювання суглобів. Тоді як випіт і потовщення синовії типові для синовіту. Важливо пам’ятати, що припухання м’яких тканин не виявляється при фізикальному обстеженні осьових суглобів і рідко виявляється в проксимальних суглобах, таких як плечової або стегновий. В доповнення до протоколу вивчення амплітуди руху можна відзначити, є значна різниця між пасивним і активним обсягом руху. Така різниця вказує на те, що поразка пов’язано з м’язовою слабкістю, розривом сухожилля або неврологічною патологією, але не з кісткової блокадою.

Аналіз залучення в процес конкретного суглоба може бути дуже важливим, так як деякі суглоби ніколи не уражаються при певних захворюваннях і, навпаки, для багатьох нозологій є типові локалізації.

Скронево-нижньощелепний суглоб, наприклад, часто втягується в процес при ревматоїдному артриті, але ніколи не уражається при подагрі. Шийний відділ хребта часто буває вражений при РА, спондиллоартрите і остеоартрозах, але ніколи при гонококковом артриті або подагрі. Суглоби гортані уражаються в третині всіх випадків ревматоїдного артриту та дуже рідко при інших типах запальних уражень суглобів. Характерні симптоми запалення суглобів гортані — болі в горлі, локалізовані в області гортані і супроводжуються зміною голосу. Обидва ознаки можуть бути виражені лише протягом декількох годин вранці. Синовіти зазвичай розвиваються в ненавантажених вагою суглобах верхніх кінцівок, тоді як остеопороз не спостерігається в ліктьових, метакарпальных або променезап’ясткових суглобах. Спондиліт, як правило, прогресує з сакроілеального суглоба вгору по хребту, локалізація ураження якого може бути різною. Ревматоїдний артрит, у свою чергу, вражає тільки шийний відділ і не викликає болю в попереку.

Було помічено, що деякі суглоби ніколи не уражаються в дебюті ревматоїдного артриту. Це так звані суглобові виключення — дистальні міжфалангові, пястнофаланговый суглоб великого пальця, проксимальний міжфаланговий п’ятого пальця кисті.

Вивчення області олекранона часто буває дуже плідним при оцінці ревматичних захворювань, так як тут найчастіше локалізуються ревматоїдні вузлики, подагричні тофі або псоріатичні бляшки. Ревматоїдні вузлики часто також розташовуються в області клубових кісток, на вухах, уздовж хребта і при фізикальному обстеженні можуть бути відрізняються від тофі. Однак ревматоїдні вузлики можуть визначатися вже на ранніх етапах захворювання, вельми характерні для первісної спалаху і мають звичай зменшуватися в розмірах з плином часу. Тофуси ж нерідко виникають раніше, ніж через кілька років після того, як пацієнту поставлений клінічно явний діагноз. Іноді для проведення специфічної діагностики потрібно біопсія вузлика або аспірація вмісту тофуса для ідентифікації кристалів. Подагра чітко діагностується при виявленні кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині, аспірувати з запаленого суглоба. Рівень сечової кислоти в сироватці може вказати лише на схильність до подагрі.

При проведенні рентгенологічного дослідження слід пам’ятати, що: 1) остеопороз неспецифічний і часто є наслідком нерухомості, пов’язаної з болем; 2) звуження суглобової щілини свідчить про втрати хряща; 3) нові кісткові розростання вказують на остеосклероз, є ознакою остеофітів і відсутності синовіту; 4) набряк м’яких тканин найкраще діагностується при фізикальному обстеженні.

Важливо пам’ятати, що рентгенологічне дослідження демонструє стан кісток, а не хряща або синовіальної оболонки і, так як руйнування хряща вимагає часу, зазвичай рентгенологічна картина відстає від клінічної на кілька тижнів. Більш специфічна інформація з’являється через три-чотири роки, коли виникає эрозирование (узурація) суглобового хряща грануляційної сполучною тканиною — паннусом.

Найбільш інформативним лабораторним тестом при ревматоїдному артриті є латекс-тест, спрямований на виявлення ревматоїдного фактора.

Яка діагностична цінність латекс-тесту?

Приблизно у 5% здорових молодих людей і 15% літніх латекс-тест позитивний. Так як ревматоїдним артритом хворіє приблизно 1% населення, можна констатувати, що лише 15-20% людей з числа серопозитивних страждають на ревматоїдний артрит. Тільки 85% хворих з встановленим діагнозом серопозитивны. Таким чином, очевидно, що латекс-тест не підтверджує і не виключає наявності захворювання. Латекс-тест також часто позитивний при інших системних захворюваннях сполучної тканини, а також при деяких хронічних запаленнях, таких як туберкульоз, подагра, бактеріальний ендокардит.

Виявлений одного разу позитивний титр ревматоїдного фактора зберігається протягом усього захворювання. Отже, немає особливої потреби в повторних дослідженнях у хворих з очевидним ревматоїдний артрит. Проте на початкових етапах серологічні тести бувають, як правило, негативними, і стають позитивними по мірі розвитку захворювання.

Ця реакція має прогностичне значення. В цілому у серопозитивних хворих процес тече несприятливо, часто втягуються підшкірні ревматичні вузлики. Слід зазначити, що виявлення ревматоїдного фактора збільшується з віком. Взагалі класичний дебют захворювання, що проявляється типовим симптомокомплексом, високим титром ревматоїдного фактора властивий хворим 55-65 років. У даної групи хворих процес швидко прогресує, рано розвивається эрозирование суглобових поверхонь.

Негативні результати дослідження ревматоїдного фактора при тривалому спостереженні важко хворого пацієнта змушують шукати інше захворювання, що протікає з ревматоидоподобным суглобовим синдромом.

Відміну дегенеративного ураження суглобів від запальних синовіту

Короткий опис статті: диференціальна діагностика суглобового синдрому Диференціальний діагноз суглобового синдрому

Джерело: Диференціальний діагноз суглобового синдрому

Також ви можете прочитати