Док.медицина методичка

24.09.2015

/ Методичка, питання і тести до заліку / Док.медицина методичка

Державне бюджетне освітня установа вищої професійної освіти «Красноярський державний медичний університет імені професора В. Ф. Войно-Ясенецького» Міністерства охорони здоров’я і соціального розвитку Російської Федерації

Кафедра громадського здоров’я та охорони здоров’я з курсом

ЗБІРНИК

МЕТОДИЧНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ

ДЛЯ ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ ДО ПРАКТИЧНИХ ЗАНЯТЬ

з дисципліни «Доказова медицина»

для студентів ФФМО

Красноярськ

2012

Заняття №1

Тема: «Поняття про доказовій медицині»

Згідно з найбільш популярному визначенням, доказова медицина (медицина, заснована на доказах)– це свідоме, чітке і неупереджене використання найкращих з наявних доведених відомостей для прийняття рішень про допомогу конкретним хворим (Девід Сакет). Або згідно з іншим визначенням: доказова медицина – це послідовне і свідоме застосування у веденні конкретних пацієнтів тільки тих втручань, ефективність яких доведена в доброякісних дослідженнях (група канадських учених Університету Мак-Мастер, 1990).

Професор Девід Сакет (David Sackett) у введенні в перший випуск журналу «Доказова медицина» сформулював основні аспекти нової науки — доказової медицини .

Перевести потреби в інформації питання, на які можна знайти відповідь (тобто сформулювати завдання).

Виявити кращі обґрунтовані (доказові) відомості для відповіді на ці питання (з клінічного обстеження, діагностичних лабораторних досліджень, опублікованої літератури та інших джерел).

Критично оцінити доказові дані (тобто зважити на предмет достовірності (близькості до істини) і корисності (клінічної придатності).

Впровадити результати цієї оцінки в клінічну практику.

Оцінити результати виконаної роботи.

Основні передумови виникнення доказової медицини:

1) зростаюча потреба у критичній оцінці величезної кількості медичної інформації (з метою встановлення її надійності та достовірності), зростання числа альтернативних методів лікування та діагностики, необхідність їх грамотного вибору на основі надійних наукових даних;

2) обмежений обсяг фінансування на надання медичної допомоги (враховуючи даний фактор із усього різноманіття пропонованих методів повинні бути відібрані тільки ті, доказ ефективність яких не викликає сумнівів).

Поняття доказової медицини включає в себе вміння оптимального вибору лікарем найкращого способу лікування і діагностики для конкретного пацієнта, використовуючи накопичений досвід колег, так і сучасні наукові досягнення в галузі медицини.

Доказова медицина розробляє наукові основи лікарської практики (звід правил для прийняття клінічних рішень. Головний постулат доказової медицини: кожне клінічне рішення має базуватися на строго доведених наукових фактах.

Вивчення принципів доказової медицини дозволяє:

швидко орієнтуватися у великій кількості опублікованих статей і вибирати з них ті, які дійсно заслуговують уваги та часу;

визначати достовірність і якість будь-якого дослідження і не йти на поводу у фармацевтичних компаній;

застосовувати біля ліжка хворого тільки науково-доведені ефективні методи лікування;

організовувати наукові дослідження високого методологічного якості;

уникати витрат на сумнівні втручання і відчувати впевненість в своїх знаннях.

Чому ж тільки в останні 10-15 років заговорили про медичної практики, заснованої на доказах, як найбільш перспективному напрямку в медицині? Адже і 20, і 30 років тому лікарі, які прагнуть поліпшити свою практику, зверталися до медичної літератури. Враховуючи, що кількість медичної інформації, що публікується щорічно в світі, постійно збільшується і становить на сьогоднішній день близько 2 млн. статей, це призводить до стрімкого накопичення величезної кількості наукового матеріалу. Наприклад, в даний час у світі існує понад 40 млн. опублікованих робіт, присвячених медичної тематики. Можливістю знайомитися з таким обсягом інформації не може мати жоден практикуючий лікар. До того ж часто публікується значна кількість малодоказательных статей, і результати клінічних досліджень суперечать один одному, що вимагає від лікаря певних знань і умінь щодо критичної оцінки та аналізу матеріалу. Методи доказової медицини дозволяють лікарю, прагне бути в курсі останніх досягнень медицини, оперативно знайти потрібну інформацію, що стосується порушеного питання, здійснити пошук за доступними джерелами даних та дати їм критичну оцінку. Поширення нових інформаційних технологій у світі призводить до того, що пошук медичної інформації не може бути обмежений тільки друкованими джерелами (монографії, статті, довідники тощо). З появою електронних медичних баз даних, електронних версій журналів, мультимедійних навчальних програм і бібліотек на лазерних дисках і в Інтернеті, можливості лікарів загальної практики в даний час значно розширилися. За кордоном концепція доказової медицини набула поширення не лише серед дослідників в області клінічної медицини, але і серед практикуючих лікарів. За опитуванням 1996 р. лікарі загальної практики у великій Британії до 80% клінічних рішень приймають у відповідності з принципами доказової медицини. Професійними лікарськими асоціаціями і групами експертів розробляються науково обґрунтовані клінічні рекомендації з певних проблем.

Науково-обгрунтована медична практика (доказова медицина) вчить лікаря мистецтва критичного аналізу інформації і вміння співвіднести результати дослідження з конкретною клінічною ситуацією.

Негативними моментами недоказовою медицини є:

а) прийняття рішень, засноване на короткому оповіданні (Тріша Гринхальх «Основи доказової медицини»)

«Коли я була студенткою-медиком, я іноді супроводжувала під час щоденного обходу відомого професора. Побачивши хворого, він цікавився його симптомами, потім повертався до супроводжувала його групі лікарів і розповідав історію про подібному хворого, якого він лікував 20 або 30 років тому. «Так, я пам’ятаю, ми призначили їй і те, і після цього вона поправилася». До нових препаратів і технологій він ставився скептично (часто це було справедливо), а його клінічна проникливість дорівнювала нулю. Йому знадобилося 40 років для накопичення знань, а найбільша медична книга — зібрання випадків за межами його особистого досвіду — була для нього назавжди закрита».

Короткі розповіді відіграють важливу роль у професійному навчанні. Проте небезпеки прийняття рішень на їх основі добре видно при розгляді співвідношення ризик—користь лікарських препаратів. Під час першої вагітності у мене виникла важка блювота і мені призначили протиблювотний препарат прохлорперазин. Протягом кількох хвилин після прийому препарату у мене виникли неконтрольовані і дуже важкі судоми. Через 2 дні я повністю позбулася цих симптомів, але з тих пір це ліки я нікому не призначаю, хоча частота неврологічних реакцій на прохлорперазин становить 1 випадок на кілька тисяч. Навпаки, у лікаря може виникнути спокуса ігнорувати можливість рідкісного, але потенційно серйозного побічного ефекту від застосування знайомого препарату, наприклад тромбозу при застосуванні контрацептивних препаратів, якщо лікар ніколи не зустрічався з такими ефектами у себе або своїх хворих.

Звичайно, практикуючі лікарі не можуть відкидати власний клінічний досвід. Але їх вирішення повинні ґрунтуватися на колективному досвіді тисяч лікарів, які лікували мільйони хворих, а не тільки на те, що вони побачили та відчули самі.

б) прийняття рішень тільки шляхом вирізання статей (Тріша Гринхальх «Основи доказової медицини»)

«протягом перших 10 років після отримання медичного диплома я збирала в папку статті, які вирізала з медичних періодичних видань. Якщо стаття говорила про щось нове, я свідомо зраджувала свою клінічну практику згідно з цими відомостями. «Всі діти з підозрою на інфекцію сечових шляхів повинні направлятися на визуализирующее дослідження нирок для виключення вроджених аномалій», — писалося в одній статті. Я почала направляти всіх осіб молодше 16 років з симптомами захворювання сечових шляхів на спеціальні дослідження. Ця рекомендація була новою, тому вона повинна була замінити традиційний підхід, коли на дослідження направляли тільки дітей віком до 10 років з двома встановленими епізодами інфекції».

Такий підхід до прийняття клінічних рішень, як і раніше, дуже поширений. Багато лікарі обґрунтовують свій підхід до тієї чи іншої клінічної проблеми, цитуючи розділ «Результати» всього одного опублікованого дослідження, нічого не знаючи про методи отримання цих результатів.

Перш ніж скористатися рекомендаціями важливо вивчити відповіді на наступні питання:

За всіма правилами було проведено дане дослідження (було воно рандомизированным і контрольованим)?

Скільки пацієнтів було включено, якого віку, статі і з якою вагою захворювання?

Скільки пацієнтів було виключено з дослідження і з яких причин?

За якими критеріями учасників дослідження вважали здоровими?

Якщо результати дослідження суперечать даним, отриманим в інших роботах, які спроби робилися для їх перевірки (т.е. підтвердження) і відтворення (тобто повторення)?

Були статистичні тести, нібито підтвердили точку зору авторів, обрані і виконані правильно?

в) прийняття рішень, засноване тільки на думці експерта (медицина, заснована на знаменитостях)

Прийняття рішень «шляхом вирізання статей» означає використання «готових до вживання» оглядів, передовиць і рекомендацій. Безкоштовні медичні журнали та інші «інформаційні матеріали», прямо або побічно спонсоровані фармацевтичними компаніями, рясніють рекомендаціями та наочними схемами ведення хворих. Проте, хто може поручитися, що рада, даний набір рекомендацій, ефектною передовій статті або в рясно аннотированном огляді, є правильним?

Професор Цинтия Малроу (Cynthia Mulrow), один із засновників науки систематичних оглядів, показала, що експерт в певній клінічній області насправді з меншою ймовірністю представить об’єктивний огляд всіх наявних відомостей, що не експерт, неупереджено ставиться до відомостей літератури. У крайній ситуації «огляд експерта» може складатися просто поганих звичок, накопичених ним протягом життя, і вирізаних статей в особистій папці старіючого лікаря.

Досвідчений лікар-консультант зустрічається з науковою невизначеністю в середньому три рази на кожних двох пацієнтів (менш освічений лікар, безсумнівно, ще частіше). Заснований на доказах алгоритм роботи біля ліжка хворого може перевернути традиційну медичну ієрархію з ніг на голову: починаючий лікар може надати науково обґрунтовані дані, що ставлять під сумнів те, що говорить досвідчений професор. Для деяких досвідчених лікарів оволодіння навичками критичної оцінки — найменша труднощі в адаптації до нового стилю викладання, засновані на доказовій медицині.

г) прийняття рішень, засноване тільки на мінімізації витрат

Громадськість зазвичай дивується, коли дізнається, що пацієнту було відмовлено в лікуванні з причин його вартості. Журналісти можуть «прикувати до ганебного стовпа» управлінців, політиків і особливо лікарів, якщо дитина з пухлиною мозку не направляється в спеціалізовану лікарню або якщо хворий літній жінці відмовляють у тривалому перебуванні в палаті невідкладної терапії.

В реальності, медична допомога надається в рамках обмеженого бюджету, і все частіше у прийнятті клінічних рішень доводиться враховувати витрати. При цьому, клінічні рішення, прийнятітільки на підставі витрат («мінімізація витрат» — вибір найбільш дешевого варіанту безвідносно його ефективності), переважно безглузді і жорстокі. Ми в праві активно заперечувати проти такого підходу.

У той же час, застосування дорогих втручань не можна виправдовувати тільки тим, що вони нові, теоретично повинні бути ефективними або що їм немає альтернатив. Вони повинні обгрунтовуватися тим, що можуть врятувати життя або суттєво підвищити її якість. Але як можна порівнювати користь заміщення стегнової кістки у жінки 75 років з користю застосування препаратів для профілактики інфаркту міокарда у чоловіків середніх років або з користю досліджень з приводу безпліддя у молодої пари. Очевидного набору етичних принципів і аналітичних інструментів для узгодження обмежених ресурсів з необмеженими потребами не існує.

Як наука доказова медицина базується на двох основних напрямках: клінічної епідеміології і медичної статистики.

Клінічна епідеміологія – це наука, що розробляє методи клінічних досліджень, які мінімізують вплив систематичних і випадкових помилок.

Мета клінічної епідеміології – розробка і застосування таких методів клінічного спостереження, які дають можливість робити справедливі висновки.

На відміну від фундаментальних біомедичних наук, клінічну медицину цікавлять питання, відповіді на які можуть дати дослідження тільки на живих людях, а не на експериментальних тварин, на культурах тканин або клітинних мембранах. Клінічне дослідження важко віднести до «чистого експерименту». Тут об’єкт вивчення – пацієнт, який має право сам визначати свої вчинки, а експериментатор – лікар з особистим професійним досвідом, уподобаннями і часом помилковими судженнями. Ось чому в клінічних дослідженнях завжди закладена небезпекасистематичних помилок (упередженості), уникнути яких можна лише слідуючи чітким науковим принципам.

«Золотим стандартом» клінічних досліджень вважаються рандомізовані контрольовані випробування (РКІ). Вони обов’язково передбачають наявність дослідної і контрольної груп пацієнтів розподіляють по групах випадковим чином (рандомізація ), стежачи при цьому, щоб групи не розрізнялися за параметрами, що впливають на результат захворювання. Лікар, а тим більше сам пацієнт не знають, отримує хворий плацебо (нешкідливе неактивна речовина, що пропонується під виглядом ліків, яке не відрізняється від нього по вигляду, запаху, текстурі) або ліки (таке дослідження має назву «подвійний сліпий» метод ). Перед включенням пацієнта в дослідження він підписує документ «Інформовану згоду пацієнта», що передбачає його згоду на використання плацебо. Всі пацієнти простежуються протягом певного, часто досить тривалого відрізку часу (проспективне дослідження ), після закінчення якого порівнюється частота настання клінічно важливих кінцевих точок (одужання, смерть, ускладнення) у дослідній і контрольній групах. Нерідко для проведення подібних досліджень залучаються тисячі і десятки тисяч хворих, в різних наукових центрах і країнах (мультицентрове дослідження ). Таким чином, «золотим стандартом» клінічних досліджень є рандомізоване, мультицентрове, проспективне дослідження, проведене за «подвійному сліпому» методом .

Крім «подвійного сліпого» методу дослідження може бути проведене за «одиночного (простому) сліпому» методом (тільки пацієнти не знають, яке лікування, експериментальне або контрольне, вони отримують), а також з «потрійного сліпому» методом (коли ні пацієнт, ні лікар, ні спеціаліст, обробляє результати, не знають, яке лікування, експериментальне або контрольне, отримує той чи інший пацієнт).

За способом набору даних дослідження можна розділити на проспективні і ретроспективні. Проспективні дослідження – дослідження, при яких дані накопичуються після того, як було вирішено провести дослідження. Ретроспективні дослідження – дослідження, при яких дані накопичуються до проведення дослідження (викопіювання даних з медичної документації).

Згідно сучасним західним стандартам жоден новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаний без обов’язкової ретельної перевірки в ході рандомізованих контрольованих досліджень.

Результати, отримані в ході наукових досліджень, оформляються у вигляді публікацій, які відправляються в друк в наукові журнали або наукові збірники. Після опублікування будь-який лікар, який цікавиться даною тематикою, може ознайомитися з результатами проведених досліджень. Показник, що характеризує надійність інформації, наведеної у науковому журналі, називається індекс цитованості .

Медична статистика – один з найважливіших інструментів доказової медицини.

Медична громадськість довго не бажала визнавати важливість статистики, почасти тому, що вона применшувала значення клінічного мислення. Подібний підхід ставив під сумнів компетентність лікарів, що спираються на постулати неповторності кожного хворого, і, отже, індивідуальності обраної терапії. Особливо це було помітно у Франції — країні, яка подарувала світу безліч дослідників, які вивчали проблеми ймовірності: П’єр де Ферма, П’єра Симона Лапласа, Авраама де Муавра, Блеза Паскаля та Симеона Дениса Пуассона. У 1835 р. уролог Ж. Сивиаль опублікував статтю, з якої випливало, що після безкровного видалення каменів сечового міхура виживають 97% хворих, а після 5175 традиційних операцій вижили тільки 78% хворих. Французька академія наук призначила комісію лікарів для того, щоб перевірити ці статті Ж. Сивиаля. У звіті цієї комісії було висловлено й обґрунтовано думку про недоцільність застосування статистичних методів в медицині: «Статистика насамперед відрікається від конкретної людини і розглядає його в якості одиниці спостереження. Вона позбавляє його всякої індивідуальності для того, щоб виключити випадкові впливу цієї індивідуальності на досліджуваний процес або явище. У медицині такий підхід неприйнятний». Проте, подальший розвиток медицини і біології показало, що насправді статистика є найпотужнішим інструментом цих наук.

До середини 19 століття «…вже були розроблені основні принципи статистики і відомо поняття ймовірності подій. У книзі «Загальні принципи медичної статистики» Жюль Гавар застосував їх до медицини. Ця книга чудова тим, що в ній вперше підкреслювалося, що висновок про переваги одного методу лікування перед іншим повинен ґрунтуватися не тільки на умоглядному висновку, але випливати з результатів, отриманих в процесі безпосереднього спостереження достатньої кількості хворих, що отримували лікування по порівнюваним методиками. Можна сказати, що Гавар фактично розробив статистичний підхід, на якому в наші дні ґрунтується доказова медицина.

Фактором, що зробив значний вплив на розвиток математичних методів статистики, стало відкриття закону великих чисел Яковом Бернуллі (1654-1705) і поява теорії ймовірностей, основи якої розробив французький математик і астроном П’єр Симон Лаплас (1749-1827). Помітним етапом у ряді цих подій для медичної статистики стала публікація робіт бельгійського вченого А. Кетле (1796-1874), який вперше застосував на практиці математико-статистичні методи дослідження. У своїй праці «Про людину і розвиток її здібностей» А. Кетле вивів тип середньої людини, наділеної, поряд зі середніми показниками фізичного розвитку (зріст, вага), середніми розумовими здібностями і середніми моральними якостями. У цей же період часу в Росії виходить робота лікаря Бернуллі «Про щеплення проти віспи: про смерть і теорії ймовірності».

Медична статистика як точка докладання методів математичної статистики займає особливе місце. Це особливе місце обумовлено великою роллю медицини у виникненні статистики як самостійної науки та істотним впливом науково-дослідних розробок медико-біологічних проблем на появу багатьох методів статистичного аналізу. В даний час, з метою підкреслити особливий статус медико-біологічної математичної статистики, для її позначення все частіше використовують термін біометрія.

Більшість методів статистичного аналізу є універсальними і можуть застосовуватися не тільки у різних галузях медичної статистики, а й у найрізноманітніших галузях людської діяльності. Наприклад, з точки зору формальної логіки статистичний прогноз інфекційної захворюваності та прогноз курсу долара – одна і та ж завдання.

Методи медичної статистики можна розділити на наступні групи:

Збір даних, який може бути пасивним (спостереження) або активних (експеримент).

Описова статистика, яка займається описом і поданням даних.

Порівняльна статистика, яка дозволяє проводити аналіз даних у досліджуваних групах і порівняння груп між собою з метою отримання певних висновків. Ці висновки можуть бути сформульовані у вигляді гіпотез або прогнозів.

Цілі і завдання порівняльної статистики.

Тестові завдання по темі з еталонами відповідей

1. «ЗОЛОТИМ СТАНДАРТОМ» МЕДИЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ НАЗИВАЮТЬ

1) перехресні дослідження

2) одиночне сліпе дослідження

3) рандомізовані контрольовані випробування

4) парні порівняння

2. МЕТОД, ПРИ ЯКОМУ НІ ХВОРИЙ, НІ СПОСТЕРІГАЄ ЙОГО ЛІКАР НЕ ЗНАЮТЬ, ЯКИЙ З СПОСОБІВ ЛІКУВАННЯ БУВ ЗАСТОСОВАНИЙ, НАЗИВАЄТЬСЯ

3. НЕШКІДЛИВЕ НЕАКТИВНА РЕЧОВИНА, що ПРОПОНУЄТЬСЯ ПІД ВИГЛЯДОМ ЛІКІВ, ЯКЕ НЕ ВІДРІЗНЯЄТЬСЯ ВІД НЬОГО ПО ВИГЛЯДУ, ЗАПАХУ, ТЕКСТУРІ, НАЗИВАЄТЬСЯ

1) ретроспективне

2) проспективне

3) поперечний

4) перпендикулярне

5. ДОСЛІДЖЕННЯ, В ЯКОМУ ПАЦІЄНТ НЕ ЗНАЄ, А ЛІКАР ЗНАЄ, ЯКЕ ЛІКУВАННЯ ОТРИМУЄ ПАЦІЄНТ, НАЗИВАЄТЬСЯ

1) плацебоконтролируемым

2) подвійним сліпим

3) потрійним сліпим

4) простим сліпим

6. МОЖНА СТВЕРДЖУВАТИ, ЩО В РАНДОМІЗОВАНОМУ КОНТРОЛЬОВАНОМУ ДОСЛІДЖЕННІ ПАЦІЄНТИ, які отримували ПЛАЦЕБО, НЕ ПІДДАЮТЬСЯ ОБМАНУ (НЕ ОТРИМУЮТЬ НАЛЕЖНОГО ЛІКУВАННЯ), У ЗВ’ЯЗКУ З ТИМ, ЩО

1) лікар одержує усну згоду пацієнта на проведення експерименту

2) пацієнт підписує «Інформована згода» (де передбачено його згоду на використання плацебо)

3) плацебо не має шкідливого впливу на організм, тому його застосування не вимагає згоди пацієнта

4) пацієнт підписує згоду на госпіталізацію

7. ДОСЛІДЖЕННЯ З ВИПАДКОВО ВІДІБРАНОЇ КОНТРОЛЬНОЮ ГРУПОЮ ТА НАЯВНІСТЮ ВПЛИВУ З БОКУ ДОСЛІДНИКА, НАЗИВАЄТЬСЯ

1) рандомізоване контрольоване клінічне випробування

2) нерандомизированное дослідження

3) обсерваційне дослідження

4) ретроспективне дослідження

8. У ПОНЯТТЯ «ЗОЛОТОГО СТАНДАРТУ» ВХОДЯТЬ

1) подвійні сліпі плацебо-контрольовані рандомізовані дослідження

2) прості нерандомизированные дослідження

3) потрійні сліпі дослідження

4) подвійні сліпі нерандомизированные дослідження

9. ДОСЛІДЖЕННЯ, В ЯКОМУ ПАЦІЄНТИ РОЗПОДІЛЯЮТЬСЯ ЗА ГРУПАМИ ВИПАДКОВИМ ЧИНОМ, НАЗИВАЄТЬСЯ

1) просте сліпе

2) нерандомизированное

3) плацебоконтролируемое

4) рандомізоване

10. СВІДОМЕ, ЧІТКЕ І НЕУПЕРЕДЖЕНЕ ВИКОРИСТАННЯ НАЙКРАЩИХ З НАЯВНИХ ДОКАЗІВ ПРИ ПРИЙНЯТТІ РІШЕНЬ ПРО ДОПОМОГУ КОНКРЕТНИМ ХВОРИМ, ЦЕ ОДНЕ З ВИЗНАЧЕНЬ ПОНЯТТЯ

1) відкритим або сліпим

2) закритим або сліпим

3) відкритим або рандомизированным

4) рандомизированным або мультицентровым

Короткий опис статті: доказова медицина

Джерело: Док.медицина методичка

Також ви можете прочитати