Доказова медицина: на шляху до істини

27.09.2015

Науково-освітній центр доказової медицини
Доказова медицина: на шляху до істини

Г. П. Котельников, А. С. Шпігель // Медична газета. — 2002. — № 17-18 (6 березня). — С. 10.

На рубежі 80-90-х років сформувалася нова область знань — доказова медицина, звана іноді клінічної эпидемиологией. У Росії вона особливо бурхливо розвивається в останні роки. Предметом вивчення клінічної епідеміології є розробка наукових основ лікарської практики — зводу правил для прийняття клінічних рішень.

Нова область знань

Найголовніший принцип доказової медицини — кожне клінічне і управлінське рішення повинно ґрунтуватись на суворо доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву evidence-based medicine, в буквальному перекладі — «медицина, заснована на фактах» або, що більш точно відображає значення терміна, «науково-обгрунтована медична практика», або «науково-доказова медицина».

Широке впровадження науково-обгрунтованої медичної практики багато в чому обумовлено економічним аспектом. Від того, наскільки переконливі наукові дані щодо клінічної та вартісної ефективності, залежить правильність витрачання фінансових коштів. Природно, що найбільш ефективно направляти ці ресурси на розвиток методів профілактики, діагностики і лікування, практична користь яких підтверджена дослідженнями, що задовольняють критеріям науково обгрунтованої медичної практики.

Науково обгрунтована медична практика — це спроба змінити сформовану протягом століть систему авторитарних відносин в медицині і не ставити в основу прийняття рішень вкорінену традицію або думка авторитету.

Точка зору експертів часто разноречива. Іноді судження, одного разу висловлене авторитетним експертом, кочує з одного керівництва до іншого, незважаючи на очевидні суперечать факти.

Не заперечуючи повністю величезної важливості особистого досвіду і значного внеску дослідників до вирішення тієї чи іншої проблеми, науково обгрунтована медична практика орієнтована на наступні положення:

  • в більшості клінічних ситуацій діагноз, прогноз та результати лікування окремого хворого невизначені і тому повинні виражатися через ймовірності;
  • клінічні спостереження закладені упередженість та систематичні помилки;
  • будь-які дослідження, включаючи клінічні, схильні до впливу випадковості;
  • клініцисти повинні покладатися на спостереження, засновані на твердих наукових принципах, що включають способи зменшення упередженості та оцінку ролі випадковості.

Систематичне відхилення отриманих показників від істинних значень може виникати на будь-якій стадії дослідження внаслідок дефектів його планування, організації та проведення. Такий процес називається зміщенням або систематичною помилкою. Спотворення може бути обумовлено і випадковістю, яка призводить до відхилення кінцевого результату в будь-яку сторону від істинного. Зміщення і випадковість не виключають один одного.

Оцінка якості клінічної інформації та її інтерпретація

Наступний стрижневий принцип науково обгрунтованої медичної практики пов’язаний з критичним аналізом інформації. Значимість кожного факту тим більше, чим суворіше наукова методика дослідження, в ході якого факт отриманий.

«Золотим стандартом» вважають рандомізовані контрольовані дослідження, коли пацієнтів розподіляють по групах випадковим чином (рандомізація), при цьому групи не повинні розрізнятися за параметрами, що впливають на результат захворювання. Щорічно публікуються результати сотень рандомізованих контрольованих досліджень, які змінюють усталені стандарти лікування. Жоден новий метод лікування, профілактики або діагностики не може бути визнаний без обов’язкової ретельної перевірки в ході таких досліджень.

Особливу увагу слід звертати не тільки на непотрібність, але і на відсутність науково обґрунтованих доказів користі застосування різних методів лікування і профілактики. В даний час це положення набуває особливої актуальності, так як з’явилася чітка тенденція до переважання клінічних досліджень, що фінансуються фармацевтичними фірмами. В останні роки завдяки широкій пропаганді рандомізованих випробувань у зарубіжній і вітчизняній літературі термін «рандомізація» став використовуватися авторами публікацій без достатніх підстав, як «магічного заклинання» для додання дослідженням наукової ваги і щоб уникнути подальшої критики (. ). В результаті з’являються малонадійні дослідження, компрометуючі ідею рандомізації.

Для підвищення ефективності рандомізації застосовується попередня стратифікація. Зміст стратификационной рандомізації полягає в тому, що розподіл варіантів лікування здійснюється в однорідних групах хворих, сформованих за провідним прогностичними ознаками. Чим менше будуть відрізнятися між собою хворі у межах такої групи та чим більше розходження між групами при правильному виборі ознаки стратифікації, тим надійніше результати дослідження. Висновок про істотність відмінностей в ефекті лікування або профілактики можна робити лише при однорідності зіставляються груп по найважливішим прогностичним факторів.

На жаль, у багатьох дослідженнях під «суттєвістю» або «несущественностью» відмінностей у розподілі таких факторів розуміють лише наявність або відсутність статистично достовірних відмінностей. Між тим, очевидно, що вплив прогностичного фактора на результат зіставлення визначається не стільки частотою його зустрічальності в окремих лікувальних групах, скільки «прогностичної силою».

«Сильний» в прогностическом щодо фактор може чинити більший вплив на результат зіставлення ефективності методів лікування (навіть при статистично недостовірний розходженні його частоти в порівнюваних групах), чим значно розрізняються по частоті, але «слабкий» в прогностическом щодо фактор.

Неправильний підхід до оцінки статистичної достовірності інформації часто призводить до ігнорування клінічно важливих відомостей та прийняття до уваги клінічно непотрібних даних. Значно збільшивши число спостережень, дослідники можуть довести наявність навіть таких невеликих відмінностей, які не мають клінічного значення. Тому важливо розуміти, що статистична достовірність — це не синонім клінічної значущості результатів дослідження. При остаточному прийнятті рішення про можливість використання рекомендованого методу лікування лікар повинен віддавати собі звіт в тому, наскільки висновки дослідження узгоджуються із сучасними уявленнями, а також бути впевненим, що призначає своїм хворим нове лікування не тому, що, на думку дослідника, воно повинно бути ефективним, а тому, що воно в дійсності має перевагу перед традиційними методами!

При оцінці результатів, отриманих від застосування нового методу лікування, аналізу повинні бути піддані всі види і ступінь вираженості ефектів, випадки безуспішного лікування (!), а також різноманітні побічні явища.

Істинний клінічний результат й непрямі критерії оцінки

Основними критеріями оцінки ефективності повинні бути клінічно важливі результати або результати лікування, наприклад видужання, тривалість і якість життя, частота виникнення віддалених ускладнень, ступінь трудової, медичної та соціальної реабілітації, тривалість життя без рецидивів.

Нерідко в якості критеріїв оцінки ефективності втручання використовують непрямі («сурогатні») наслідки. Під «сурогатним» результатом у клінічних випробуваннях розуміють лабораторний або виявляються при фізикальному дослідженні показник, який клінічно значущий результат лікування. При цьому передбачається, що зміни цього показника в ході лікування повинні позначитися і на клінічно значимому кінець.

Наприклад, при дослідженні ефективності профілактики остеопорозу «сурогатним» результатом буде зміна щільності кісток, клінічно значущим — зниження частоти переломів; при вивченні ефекту впливу гипохолестеринемических препаратів сурогатний результат буде полягати у зниженні рівня холестерину крові, а клінічно значущий — у зниженні смертності та захворюваності інфарктом міокарда.

«Сурогатні» результати далеко не завжди корелюють з клінічно значущими, і про це треба пам’ятати при оцінці результатів досліджень. Багато автори аргументовано показують можливість допущення помилок при використанні непрямих критеріїв оцінки клінічних випробуваннях. Серед різних пояснень цього явища згадується можливість того, що патологічний процес може впливати на клінічний результат, розвиваючись декількома патогенними шляхами, частина з яких не пов’язана з непрямим критерієм; вплив втручання на ці шляхи відрізняється від його впливу на непрямий критерій. Ще більш ймовірно те, що втручання може впливати на клінічний результат з допомогою невідомих і непередбачуваних механізмів. На прикладі різних захворювань автори переконливо показують, як непрямі критерії оцінки призвели до помилок щодо реального впливу лікування.

Широко поширена помилка полягає в тому, що результат, який представляє собою результат кореляції (тобто корелює з істинним клінічним результатом), можна використовувати в якості достовірного непрямого критерію оцінки (т.тобто замінювати їм справжній клінічний результат). Однак така заміна доцільна лише в тому випадку, якщо вплив досліджуваного втручання на непрямий критерій дозволяє передбачити його вплив на клінічний результат, а це більш жорстка вимога, ніж наявність кореляції.

В якості прикладів непрямих критеріїв оцінки можна назвати придушення шлуночкових аритмій, зниження рівня холестерину або артеріального тиску у кардіологічних дослідженнях, зменшення розмірів пухлини в дослідженнях, присвячених лікуванню раку. Непрямі критерії оцінки дуже рідко, а то і зовсім не відображають важливі клінічні результати у клінічних випробуваннях.

Ретельне підтвердження достовірності непрямого критерію оцінки здійснюється рідко. В остаточних клінічних випробуваннях по вивченню впливу втручання на клінічні результати частота хибнопозитивних і хибнонегативних результатів повинна бути низькою (зазвичай від 2,5 до 10%).

Отже, щоб достовірно заміщати собою клінічний результат, непрямий критерій оцінки повинен забезпечувати високий рівень точності при прогнозуванні впливу втручання на істинний клінічний результат. Для підтвердження обгрунтованості використання непрямих критеріїв потрібне глибоке розуміння причинно-наслідкових шляхів розвитку захворювання, очікуваних і непередбачених механізмів впливу втручання. Інформація про непрямі критерії оцінки остаточних випробуваннях важлива для розуміння механізмів дії втручання, однак головною метою досліджень повинно бути отримання прямих доказів безпеки втручання та його впливу на справжні клінічні наслідки.

Сучасні методичні вимоги до публікацій

Заклопотаність світової наукової громадськості якістю представлення даних рандомізованих контрольованих досліджень виразилася в прийнятті низкою провідних медичних журналів єдиних методичних вимог для авторів публікацій. З січня 1997 р. журнали «JAMA», «Lancet» і «BMJ» зобов’язали авторів слідувати цим рекомендаціям. Очікується, що всі великі журнали незабаром приєднаються до них.

Автори повинні представляти основні результати дослідження таким чином, щоб була можливість оцінити ефективність втручання не тільки якісно, але і кількісно. Це дозволить читачам визначити, чи достатня клінічна значущість ефекту, як співвідноситься корисний ефект з можливим ризиком і побічними діями втручання, доцільно нове втручання з економічної точки зору. Ці міркування і повинні в підсумку бути основою для прийняття рішень про впровадження результатів дослідження в практику охорони здоров’я.

Установки для подання ефекту втручання

Виділяють три основних параметра для подання ефекту втручання:

  • відносне зниження частоти несприятливих наслідків;
  • абсолютне зниження частоти несприятливих наслідків;
  • кількість хворих, яких необхідно лікувати протягом певного часу, щоб запобігти один несприятливий результат.

Для порівняння результатів лікування розраховувався показник шанс — відношення ймовірності, що подія відбудеться, ймовірно, що подія не відбудеться (для досліджуваної групи і контрольної груп).

Відношення шансів (ВШ) показує, у скільки разів ймовірність несприятливого результату в досліджуваній групі вище (або нижче), ніж у контрольній. Значення ЗШ від 0 до 1 відповідають зниженню ризику (оцінюване ЛЗ ефективніше загальноприйнятого стандарту або плацебо), більше 1 — його збільшення (оцінюване ЛЗ менш ефективно, ніж загальноприйнятий стандарт або плацебо). ЗШ, рівне 1, означає відсутність ефекту.

При будь-якому способі подання даних недостатньо вказати на наявність статистично достовірної відмінності за критерієм p; необхідно розрахувати 95% довірчий інтервал (ДІ), в межах якого може коливатися величина ефекту. ДІ — діапазон коливань істинних значень у популяції. Величини, отримані в дослідженнях на вибірці хворих, що відрізняються від дійсних величин у популяції внаслідок впливу випадковості. Так, 95% ДІ означає, що істинне значення величини з ймовірністю 95% лежить в межах розрахованого інтервалу. Довірчі інтервали допомагають зорієнтуватися, чи відповідає даний діапазон значень уявленнями читача про клінічної значущості ефекту і яких результатів можна очікувати, застосувавши описану методику на подібній групі хворих.

Розробка формулярної системи

В даний час особливе значення надається раціональному використанню лікарських засобів і впровадження формулярів в стаціонарах і поліклініках. Однак система оцінки та об’єктивізації інформації про ефективність ліків недосконала, тому формулярні списки найчастіше складаються без належного критичного осмислення.

На наш погляд, у цій ситуації перспективним є перехід до концепції доказової медицини, відповідно до якої стратегія відбору лікарських засобів визначається на основі метааналізів рандомізованих контрольованих клінічних досліджень.

З точки зору клініко-економічного аналізу значення доказів ефективності та безпеки лікарського засобу та їх значення послідовно знижується в ряду:

  • докази, отримані в систематичному огляді, проведеному на основі декількох рандомізованих контрольованих досліджень з використанням метааналізу;
  • докази, отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;
  • докази, отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;
  • докази, отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на великій групі;
  • докази, отримані в дослідженнях на обмеженій кількості хворих;
  • докази, отримані на окремих хворих.

Готуються в даний час в Росії регіональні формуляри (стандарти, рекомендації, протоколи) з лікування різних захворювань, списки життєво важливих і пільгових препаратів в переважній більшості випадків складаються без врахування науково-обґрунтованої інформації про ефективність (!).

Тенденція до поширення в останні роки методів лікування та діагностики з науково не доведеною ефективністю, а в гіршому випадку — шкідливих для здоров’я пацієнтів, що свідчить про необхідність впровадження концепції доказової медицини у практику як лікарів, так і медичних менеджерів різних рівнів.

З урахуванням усього викладеного вважаємо за доцільне введення іспиту «доказова медицина і біометрика» для здобувачів, аспірантів, клінічних ординаторів. Було б виправданим ввести ці розділи в перелік питань при присвоєнні кваліфікаційних категорій лікарям, особливо першої та вищої.

КОТЕЛЬНИКОВ Геннадій. ректор Самарського державного медичного університету, професор, лауреат Державної премії РФ і премії Уряду РФ, заслужений діяч науки РФ.

Олександр ШПІГЕЛЬ. завідувач кафедри клінічної фармакології Інституту післядипломної освіти Самарського державного медичного університету, головний спеціаліст з клінічної фармакології Департаменту охорони здоров’я адміністрації Самарської області, професор.

Медична газета № 17-18 2002

Короткий опис статті: доказова медицина Опубліковано в ‘Медичній газеті’ в 2002 р. На рубежі 80-90-х років сформувалася нова область знань — доказова медицина, звана іноді клінічної эпидемиологией. Найголовніший принцип доказової медицини — кожне клінічне і управлінське рішення повинно ґрунтуватись на суворо доведених наукових фактах. доказова медицина (evidence-based medicine, науково-обгрунтована медична практика, справжній клінічний результат

Джерело: Доказова медицина: на шляху до істини

Також ви можете прочитати