Газети пишуть про доказовій медицині

16.10.2015

Газети пишуть про доказовій медицині

Навіщо потрібна доказова медицина?

Препарат допомагає хворому, йому стає легше дихати. Але це всього лише короткий ефект: смертність лише зростає. В середині червня в кафе ZaVtra доктор медичних наук, заступник головного лікаря з терапевтичної допомоги Центральної клінічної лікарні цивільної авіації Євген Парнес прочитав лекцію «Навіщо потрібна доказова медицина лікаря і хворого?». Slon публікує її коротку версію.

За останні 50 років обсяг лікарських засобів сильно виріс. Відкрийте чудову книгу 1965 року «Нариси клінічної фармакології» Бориса Євгеновича Вотчала (він вважається першим в Росії клінічним фармакологом): про серцеві патології там трохи більше 150 сторінок. А сьогоднішні довідники, де тільки перераховані різні препарати, які займають тисячі сторінок. Мова йде про те, що змінився обсяг варіантів терапії.

Виникає безліч питань.

Чому ми змінюємо препарати? Як бути впевненим у тому, що нове лікування краще старого? Може бути, старі препарати трохи слабкіше, але у них менше побічних ефектів?

На що варто орієнтуватися у процесі лікування? Як довго можна приймати препарати?

XIX століття – це прорив у пошуку причин інфекційних захворювань: виявлення мікробів, розвиток епідеміології інфекцій, поява вчення про асептику і антисептику. А XX століття – виявлення факторів ризику неінфекційних захворювань. Але найголовніше для нас – це розвиток теорії первинної та вторинної профілактики таких захворювань.

В 1948 році в США відкрився Інститут серця і легенів, і протягом 10 років в ній вивчали фактори ризику. Сьогодні вони всім відомі: це артеріальна гіпертонія, високий рівень холестерину, малоактивний спосіб життя, ожиріння, цукровий діабет. Після оприлюднення результатів наукове співтовариство і влади США задумалися про програми первинної профілактики. Незабаром стали впроваджуватися державні програми. А в чому конкретно, як ви вважаєте, профілактичні заходи можуть полягати? Ну, в тому хоча б, щоб на пакеті з молоком написати кількість калорій і жирність продукту.

Два роки тому в Швеції проводився конгрес кардіологів, де між двома професорами розгорілася суперечка. Розбіжності стосувалися причин зниження смертності: вона знижується завдяки профілактиці або завдяки розвитку сучасних технологій лікування. Відповідь насправді очевидний: профілактика. Природно, лікування рятує життя, але від рівня розвитку профілактики залежить більше.

У всьому світі щорічно проводяться наукові дослідження. І якщо вчені отримують дійсно значущі результати, надалі у відповідності зі зробленими відкриттями коригуються рекомендації практикуючих лікарів пацієнтам. Тобто кожна нова рекомендація знаменує собою прорив в медицині, і трапляються вони практично кожні 2 роки. Ви скажете: «Ну, добре, ви щось там міняєте. А це до чого призводить? Чи є користь?» Безумовно. Рекомендації 2007 року зіставляють з рекомендаціями 2009-го і з’ясовують, що нова тактика призвела до того, що смертність від інфаркту, наприклад, знизилася в два рази. Ми говоримо, таким чином, про методики з доведеною ефективністю і доцільне їх застосування.

Передумови створення доказової медицини

Існує декілька передумов. Природно, наукові дослідження, що дозволили створити величезний арсенал лікарських препаратів, почалися давно. Якщо взяти ту ж книжку Вотчала, можна помітити, що він постійно пише: «У нас на кафедрі проводилося таке дослідження, і ось ми довели такий-то факт». Сьогодні випробування препаратів йдуть постійно.

Ще одна передумова – це клінічна епідеміологія. Навчилися не тільки виявляти фактори ризику, але й аналізувати, які з них мають більше, а які менше прогностичне значення. Звичайно, це пов’язано з розробкою сучасних комп’ютерних програм статистичного аналізу.

Наступне – це Гельсінської угоди про права людини. Воно передбачає, що застосовуються речовини багаторазово перевірені на тварин, добровольцях, а препарат не чинить негативного впливу. Якщо в ході дослідження виникне ймовірність того, що випробовується ліки негативним чином впливає на наш організм, це дослідження повинно бути припинено. Права людини абсолютно захищені, дотримання норм строго контролюється.

Важливі відмінності доказової медицини

Що відрізняє доказову медицину від тієї, яка існувала раніше? Передусім я маю на увазі кордон 1990-х років. По-перше, доказова медицина покликана усунути з оцінок результату дегуманізацію. Це самий серйозний фактор, що впливає на підсумок дослідження, причому людина може бути абсолютно чесним перед собою.

Крім того, з’явилися технології, здатні усунути систематичні помилки, це збої, внаслідок яких в ході дослідження робляться неправильні висновки.

А ось принципово нове – це орієнтованість на клінічні результати. Раніше ефективність препарату оцінювалась за допомогою спостережень самого пацієнта. Наприклад, наскільки знижується тиск, нормалізується цукор. Зараз же ця логіка забута.

Звичайно, препарат не повинен робити гірше хворому. Але головний орієнтир – це поліпшення якості життя, збільшення її тривалості.

Три кити достовірності

На чому побудована технологія доказової медицини? На сліпої рандомізації.

Рандомізація в клінічних випробуваннях – це процес випадкового розподілу учасників експерименту по групах або порядку пред’явлення їм експериментальних умов. Це процедура, спрямована на забезпечення пацієнтам рівних шансів на отримання досліджуваного препарату. Рандомізація мінімізує розбіжності між характеристиками груп порівняння, створює умови для коректного використання статистичних тестів на достовірність, що створює стандарт якості дослідження ефективності і безпеки лікарських засобів.

Етап відбору хворих для клінічного випробування в першу чергу включає в себе досить складний скринінг – огляд і відбір пацієнтів, що відповідають клінічним критеріям включення, у яких немає чинників виключення з дослідження. Коли нарешті сформували більш або менш однорідну групу хворих, проводиться рандомізація: поділ пацієнтів на підгрупи після отримання аналізів та інструментальних даних, необхідних для оцінки критеріїв включення і виключення.

Далі вводиться контроль, в ідеалі – потрійний сліпий. Що це означає?

Пацієнт не знає, що приймає.

Лікар не знає, що виписує (він здогадується, що дав один з двох препаратів, але який конкретно – не знає).

Крім того, в невіданні знаходиться і людина, яка статистично оброблено результати.

Сліпий контроль усуває помилку суб’єктивної оцінки результату. Адже лікар не автомат, а жива людина. Його завдання – допомогти хворому, за якими він спостерігає іноді по 5-7 років.

Ще один важливий момент – достатня величина вибірки. Скільки людей необхідно для дослідження? Дослідження добре в тому випадку, якщо в ньому бере участь більше тисячі чоловік. Іноді 5 тисяч, а бувають випадки, коли кількість доходить до 30 тисяч. Одного лікаря з таким об’ємом, звичайно, не впоратися, тому великі дослідження – завжди багатоцентрові, тобто їх проводять одночасно в кількох клініках одного міста, в декількох містах однієї країни, кількох країн одного континенту. Ключова мета – щоб у вибірку потрапили люди з різною генетикою, з різними особливостями харчування, способу життя. Вважається, що в одному центрі не повинно бути взято більше 10-20 пацієнтів (така система дозволяє обчислити погано працюючий центр і перевести систематичну помилку у випадкову).

4 фази клінічного дослідження

Перша фаза – це випробування препарату на здорових людях, добровольцях, які отримують за це гроші. Друга – перевірка ефективності препарату на ретельно відібраних хворих, у яких немає супутніх захворювань. На цій стадії встановлюється терапевтична доза. Третя фаза – перевірка знайденої дози на хворих з метою визначити, чи працює препарат. Після цього ліки можна реєструвати, воно починає продаватися в аптеках, що і є четверта фаза. Хоча лікарі зазвичай і далі продовжують досліджувати препарат.

Кінцеві точки (endpoint)

Розрізняють тверді і м’які кінцеві точки. Тверді кінцеві точки – це клінічно значущі дані, такі як тривалість життя, смертність, частота розвитку патології, якість життя. М’які (їх називають «сурогатними») кінцеві точки – фізикальні та лабораторні дані, наприклад зниження тиску.

Мета сучасного клінічного дослідження – це вплив не на сурогатні точки, а попередження виникнення негативних твердих.

Приклад: наприкінці 1990-х років в американських журналах активно рекламували препарат, що підвищує фракцію серцевого викиду при серцевій недостатності на 20-30%. Тобто начебто краще не буває: препарат допомагає хворому, йому стає легше дихати. Але це всього лише короткий ефект. Смертність ж, якщо подивитися на результати дослідження, виявляється вище. Висновок: кінцеві точки набагато важливіше, ніж сурогатні.

Рівні і класи доказовості

Рівень доказовості – це показник, що допомагає зрозуміти, наскільки обґрунтовані рекомендації (доведені). Насправді існує 5 рівнів доказовості, але при класифікації зазвичай використовують 4. Якщо проводилося багато великих досліджень, завжди з одним результатом – це рівень А, тобто абсолютно доведено. Якщо проводилося одне велике дослідження або кілька дрібних з однаковим результатом досліджень – це рівень B. Якщо рекомендації базуються на наших докторських і кандидатських дисертаційних роботах – C. А якщо це просто мої спостереження або мого колеги, то D.

Також існують класи доказовості, де співвідносяться користь з ризиком шкоди. Якщо користь істотно вище ризику, то це клас 1, препарат можна і потрібно призначати. Якщо користь просто більше ризику – це клас 2 (але теж треба призначати, відповідно до того, наскільки користь перевищує ризик можливої шкоди). І 3 – шкода може бути більше користі, ніхто не повинен призначати препарат цього класу.

Ірина МУСТАФІНА. «Slon.ru» 16 серпня 2013 року

Короткий опис статті: доказова медицина

Джерело: Газети пишуть про доказовій медицині

Також ви можете прочитати