Гнійний артрит . Я живу! Здорово! :)

31.12.2015

Гнійний артрит

Під терміном «гнійний артрит» розуміють різноманітні форми неспецифічних запальних і некротичних процесів, що протікають в порожнині суглоба і в параартикулярных тканинах. Гнійний артрит великих суглобів у структурі гнійних хірургічних захворювань становить 12-20%. До теперішнього часу їх лікування представляє значні труднощі, про що свідчить високий відсоток рецидивів захворювання, що становить 6,1-32,3%.

Чим викликається гнійний артрит?

Будь гноєтворні мікроби, що проникли в порожнину суглоба, можуть викликати запалення суглобових елементів або суглоба в цілому, гнійний артрит. Найбільш часті збудники — Staphylococcus aureus, E. coli, Streptococcus spp. Enterobacter. Мікробіологічні дослідження частіше виявляють зростання асоціацій грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів з високою мікробною обсіменінням суглобової рідини і навколишніх тканин (до 108-109 мікробних тіл в 1 г тканини). Переважають грамнегативні мікроорганізми (Pseudomonas aeruginosa та Acinetobacter).

Розрізняють гнійний артрит великих суглобів екзогенного і ендогенного походження. Екзогенний гнійний артрит розвивається після відкритих пошкоджень суглоба (посттравматичний і вогнепальний), після ін’єкційного та оперативного лікування закритих пошкоджень і різних ортопедичних захворювань (постін’єкційних і післяопераційний). Ендогенний гнійний артрит — ускладнення різних захворювань і вторинне прояв сепсису.

Переважна більшість хворих на гнійний артрит великих суглобів мають посттравматичний генез захворювання. При вогнепальних пораненнях великих суглобів гнійні ускладнення спостерігають частіше (32-35%), ніж при відкритих переломах іншого генезу (14-17%). Після оперативних та ін’єкційних втручань вони розвиваються у 6-8% випадків. Постін’єкційних гнійний артрит великих суглобів зустрічається досить рідко. Як правило, він виникає після введення в порожнину суглоба стероїдних препаратів (найчастіше кеналог) з приводу деформуючого артрозоартрита, ревматоїдного поліартриту і діабетичної остеоартропатии. Посттравматичний гнійний артрит в половині випадків вражає гомілковостопний суглоб. У групі хворих з постинъекционными артритами домінує ураження колінного суглоба.

Тривалість і тяжкість перебігу гнійного артриту служать причиною стійкої втрати працездатності хворих у 40-45% випадків. В загальній структурі інвалідності гнійні артрити великих суглобів складають 11,7-12,5%.

Передумовами розвитку інфекції в суглобі служать порушення його герметичності та наявність рідинних порожнин, оточених синовіальної оболонкою з багатою капілярною мережею. Залежно від стадії розвитку запального процесу артрити можуть протікати у вигляді синовіту (запалення лише синовіальної оболонки), параартікулярной флегмони, панартрита, хондрита та остеоартриту. Запалення синовіальної оболонки може бути гнійним або серозним. При поширенні запального процесу на суглобовий хрящ і кісткову тканину формується гнійно-деструктивний остеоартрит, параартикулярная флегмона, епіфізарний остеомієліт, панартрит.

Класифікація

У залежності від шляхів проникнення мікроорганізмів гнійні артрити можуть бути первинними — в результаті пошкодження суглоба, і вторинними — при переході запального процесу з навколишніх або віддалених осередків запалення. За обсягом ураження тканин виділяють три типу артриту:

Гнійний артрит без деструктивних змін елементів суглоба:

    без ураження параартикулярных тканин; з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області.
    без ураження параартикулярных тканин; з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області; з гнійними норицями параартікулярной області.

Гнійний остеоартрит з деструктивними змінами суглобових хрящів і остеомієлітом кісток:

    без ураження параартикулярных тканин; з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами параартікулярной області; з гнійними норицями параартікулярной області.

Ураження м’яких тканин може бути представлено наступними формами: параартикулярная флегмона, гнійно-некротичні та гнійно-гранулирующие рани в області великого суглоба, гнійні свищі параартікулярной області. Обширність ураження тканин визначає характер первинного пошкодження під час травми, розмір первинного гнійного осередку та обсяг оперативних втручань (занурювальний металоостеосинтез, ускладнився гнійною інфекцією, і численні хірургічні обробки, які неминуче приводили до збільшення первісних розмірів ран).

Симптоми гнійного артриту

Гнійний артрит проявляється по-різному, його симптоми залежать від поширеності процесу. Ізольований бурсит і ураження синовіальної оболонки проявляються в основному болями і хворобливістю при пальпації. Активні рухи обмежені через біль, суглоб збільшується в об’ємі, шкірні складки згладжуються; визначають гіпертермію і гіперемію шкіри. Руйнування зв’язкового апарату призводить до патологічної рухливості або вивихів суглоба. Основним діагностичним методом служить пункція суглоба з наступним дослідженням пунктату. Стадію розвитку гнійного артриту та обсяг ураження параартикулярных тканин визначають клінічними методами та за допомогою комплексу таких об’єктивних критеріїв, як і при остеомієліті. Слід зазначити, що при запальних захворюваннях суглобів МРТ має більш високу чутливість, ніж КТ. Великими діагностичними можливостями у визначенні ступеня пошкодження внутрішньосуглобових структур має артроскопія.

Лікування гнійного артриту

Гнійний артрит лікується, так само як і остеомієліт.

Хірургічне лікування

Тактика хірургічного лікування базується на принципах методу активного хірургічного ведення гнійних ран. Вона складається з наступних основних компонентів:

    пункція суглоба; електричні проточно-аспіраційне дренування порожнини суглоба перфорованими трубками з подальшим тривалим промиванням порожнини суглоба розчинами антисептиків і антибіотиків; радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища з видаленням всіх нежиттєздатних м’яких тканин і резекцією некротизованих ділянок; місцеве лікування рани параартікулярной області багатокомпонентними мазями на поліетіленгліколевой основі або в умовах керованої абактериальной середовища; додаткові фізичні методи обробки рани: пульсуючим струменем антисептиків і антибіотиків, низькочастотним ультразвуковим впливом через розчини антибіотиків і протеолітичних ферментів; раннє пластичне закриття рани і заміщення дефекту м’яких тканин полнослойными васкуляризованными клаптями; реконструктивні кістково-пластичні операції.

Аналіз результатів лікування на попередніх етапах показав, що складність лікування була зумовлена наступними чинниками:

    труднощами визначення характеру та обсягу ураження великого суглоба та оточуючих його тканин традиційними методами діагностики; тяжкістю ураження і складністю боротьби з гнійною інфекцією в порожнині, обумовленої анатомо-функціональними особливостями його будови; застосуванням великої кількості паліативних операцій, розрахованих тільки на дренування порожнини, навіть при деструктивних формах ураження; невдало обраної і тривалою іммобілізацією при багатоетапному лікуванні, що значно погіршує функціональні результати при лікуванні гнійних артритів без деструктивних змін; тяжкістю первинного ураження суглоба при постинъекционных формах артритів.

Хірургічну тактику й обсяг оперативного лікування планують в залежності від результатів комплексного обстеження хворого. В залежності від хірургічної ситуації (обсяг, характер і особливості ураження структур) основні принципи хірургічного лікування гнійних артритів великих суглобів застосовують один або кілька етапів.

Метод лікування гнійного артриту вибирають у відповідності з типом захворювання. При гнійному артриті без деструктивних змін елементів суглоба (I тип) спостерігають синовіт і гнійний ексудат в порожнині суглоба. Після визначення обсягу ураження виконують пункцію і дренування порожнини великого суглоба перфорованої силіконовою трубкою. Обидва кінця трубки виводять на шкіру через окремі проколи. У разі необхідності в залежності від конфігурації ураженого суглоба проводять кілька дренажних трубок. У важких випадках виконують дренування під контролем УЗД або КТ. Надалі налагоджують тривалий проточно-аспіраційне промивання розчинами антисептиків та антибіотиків, підібраних по чутливості до них мікроорганізмів. Середня тривалість промивання порожнини становить 20-25 днів. Необхідно підкреслити, що тривалий проточно-аспіраційне дренування має першорядне значення при лікуванні ізольованого артриту, коли ще можна зберегти анатомічну і функціональну цілісність ураженого суглоба. Протягом цього часу на тлі системної антибактеріальної терапії в переважній більшості випадків явища гнійного артриту вдається ліквідувати. Лікування гнійних ран і заміщення дефектів м’яких тканин параартікулярной області у хворих з гнійним запаленням і гнійно-некротичними ранами цій області проводять за принципами лікування гнійних ран.

Хірургічне лікування хворих, у яких є гнійний артрит та деструктивні зміни капсули, зв’язок і хрящів (II тип) полягає в широкій артротомии, висічення нежиттєздатних м’яких тканин, резекції уражених суглобових поверхонь. Дренування порожнини проводять під візуальним контролем вищеописаним способом з підключенням проточно-аспіраційної системи. Відновлення капсули і повноцінних шкірних покривів виробляють первинно або в ранні строки одним з методів пластичної хірургії. Іммобілізацію чи артродез виконують за допомогою ортеза або апарата зовнішньої фіксації.

Лікування найбільш важкого контингенту пацієнтів, у яких гнійно-некротичний процес охоплює всі елементи суглоба і поширюється на кістки, складові суглоб, викликаючи їх деструкцію та секвестрацію (ІІІ тип), включає всі принципи методу активного хірургічного лікування гнійних артритів. Хірургічне втручання полягає в резекції зруйнованого суглоба, широкому розкриття гнійного вогнища з висіченням нежиттєздатних м’яких тканин і кінцевий резекцією уражених ділянок кісток в межах здорових тканин. Після радикальної хірургічної обробки гнійного вогнища утворюються великі ранові поверхні і дефекти кісток. Після резекції суглобових поверхонь виробляють артродез суглоба за допомогою апарата зовнішньої фіксації. При дефекті кістки понад 3 см проводять дозоване зближення фрагментів кісток з подальшою їх компресією. Утворився дефект довгої кістки або вкорочення кінцівки коригують методом дистракційного остеосинтезу за Илизарову.

Хірургічна обробка гнійно-некротичних ран параартікулярной області, а також висічення гнійних свищів з рубцево-зміненими шкірними покривами супроводжуються утворенням великих ранових поверхонь і дефектів м’яких тканин. Для їх закриття та відновлення повноцінних шкірних покривів в параартикулярных областях застосовують різноманітні методи пластичних операцій — від пластики ран вільним розщепленим шкірним клаптем в нефункциональной зоні до пластики різноманітними кровоснабжаемыми клаптями, включаючи і микрохирургическую техніку. Характер відновних операцій залежить від величини утворилися ранових дефектів м’яких тканин. Первинні та ранні пластичні операції дозволяють в ранні терміни закрити великі ранові поверхні повноцінним шкірним покривом. Це створює оптимальні умови для нормального функціонування суглоба або ефективного проведення кістковопластичних операцій та формування кісткової мозолі.

Застосування методу активного хірургічного лікування гнійного артриту дозволяє ліквідувати гнійний вогнище, відновити опороздатність ураженої кінцівки. В останні роки в лікуванні важких артритів при інтактному суглобовому хрящі і обмеженому запальному процесі стала ефективно застосовуватися артроскопічна техніка. Дана технологія дозволяє відмовитися від відкритої артротомии і ранньої синовэктомии у значної частини пацієнтів, що призводить до кращих результатів у кого є гнійний артрит.

Короткий опис статті: гнійний артрит Під терміном гнійний артрит розуміють різноманітні форми неспецифічних запальних і некротичних процесів, що протікають в порожнині суглоба і в параартикулярных тканинах. гнійний артрит, гнійний, суглоб, артрит, лікування, тканина, параартикулярный, поразки, хірургічний, рана, порожнину

Джерело: Гнійний артрит | Я живу! Здорово! :)

Також ви можете прочитати