Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика

27.10.2015

Мієлома: причини, ознаки, форми і стадії, виявлення, сучасна терапія

Мієлома, звана ще хворобою Рустицкого-Калера, миеломатозом або генералізованої плазмоцитома, відноситься до найбільш розповсюджених парапротеінеміческіх гемобластозах і зустрічається приблизно з такою ж частотою, як і інші хронічні лейкози.

Хвороба вражає переважно організм людей, вік яких перевалив за 40 років. правда, за рідкісним винятком, вона може дебютувати і в 18, і в 25 років, але все ж цей віковий період для мієломної хвороби не характерний. Практично немає достовірно відомих випадків захворювання і в педіатрії, тобто, мієлома – не дитяча хвороба.

Статева приналежність людини не захищає його від мієломної хвороби, тому можна сказати, що від неї в рівній мірі страждають і чоловіки, і жінки.

Як і чому виникає пухлина?

Субстратом для початку розвитку пухлини є що відповідають за гуморальний імунітет імунокомпетентні клітини. плазмоцити і В-лімфоцити. Вони розмножуються і утворюють клон плазматичних клітин, початківців надмірно синтезувати однорідні патологічні імуноглобуліни (РІд) всіх класів (A, G, E, M, D). Вони називаються парапротеинами і мають свої імунологічні особливості: не можуть виконувати всі завдання нормальних антитіл, а іноді і зовсім втрачають всякі функціональні здатності, тобто, стають повністю неспроможними і марними. З-за того, що їх занадто багато накопичується в організмі (кров і тканини), вони призводять до небажаних явищ, які виражаються:

  • Значним підвищенням загального білка (гіперпротеїнемія);
  • Згущенням крові;
  • Ураженням ниркових канальців;
  • Появою білка в сечі;
  • Порушенням роботи вивідною системи;
  • Руйнуванням кісток.

Синтез патологічних Ig здійснюється в головному кроветворном органі, томупри мієломі кістковий мозок представлений переважно плазматичними клітинами – виробниками аномальних білків. Подібні події дуже сильно впливають на вироблення нормальних антитіл, продукція яких помітно знижується, а це — відкритий шлях до імунологічної недостатності. Наростаючий при мієломної хвороби імунодефіцит є причиною підвищення чутливості хворого до різних інфекційних агентів.

Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика

Імуноглобулін, що складається з важких і легких ланцюгів, у деяких випадках проводиться не весь, а лише його окремі фрагменти (легкі або важкі ланцюги). При вивченні типів хвороби та проведенні генетичних досліджень були виявлені деякі закономірності появи мутацій. Найчастіше (1 на 1000) з’являються клітини-мутанти, які продукують тільки L-ланцюга (легкі) і абсолютно не синтезують Н-ланцюги. Такий варіант збою призводить до формування мієломи Бенс — Джонса.

Утворені моноклональні легкі ланцюги вільно проникають в сечу, де їх можна побачити у вигляді білка, який називають тільцями Бенс-Джонса (протеїнурія BJ).

До цих пір невідомо, чому в кров’яний клітці сталася шкідлива мутація, яка стала причиною утворення клону клітин пухлини, поступово збільшується і синтезує в надлишку якийсь певний Ig (або ланцюг). Вчені висувають різні гіпотези, серед яких найбільш значущими вважаються:

  1. Роль генетичного фактора (мутація генів);
  2. Вплив деяких хімічних сполук (нафтопродукти, ароматичні вуглеводні, азбест).

Проте очевидно лише те, що точну причину виникнення цієї страшної хвороби назвати ніхто не може, отже, не виходить запропонувати і по-справжньому дієве лікування, яке дозволило б перемогти недугу.Мієлома невиліковна, а застосовувані методи боротьби з нею, здатні лише на деякий час призупинити патологічний процес і продовжити життя.

Форми плазмоцитоми

Форми злоякісного захворювання плазматичних клітин можуть бути представлені:

а) Солитарной формою. обмеженою окремо розвиваються пухлини, переважно локалізованими в плоских кістках (мієлома кісток), що викликає їх руйнування. Внекостные і кісткові солітарні мієломи становлять дуже невелику групу пухлин, що перебувають у початковій фазі генералізованої плазмоцитоми, яких всього-від 1 до 4%. Внекостномозговые солітарні пухлини можна зустріти в носоглотці, шлунково-кишковому тракті і (дуже рідко) в речовині і оболонках головного мозку.

б) Генералізованим процесом. має кілька різновидів:

  • Дифузна мієлома характеризується ураженням кісткового мозку в результаті розпочатої клоновій проліферації (розмноження): плазмоцитарной або плазмобластной;
  • Дифузно-вогнищева форма (дифузно-вузлова), що виникає, коли вразили кістковий мозок клітини проліферують в інші органи. У першу чергу страждають кістки і нирки, розвивається мієломна нефропатія за рахунок циркулюючих PIg, які, потрапляючи в ниркові канальці, пошкоджують їх і таким чином закривають просвіт;
  • Множинна мієлома. назва якої вже вказує на генералізоване ураження всього організму, що формується в процесі розселення мієломних клітин з утворенням пухлинних проліфератов в шкірі (мієлома шкіри) і внутрішніх органах;

найбільш типова форма ураження миеломой кісток хребта

Через низьку зустрічальності солитарной пухлини, немає особливого сенсу зупинятися на ній, тому подальший опис захворювання передбачатиме типи, клінічні прояви та лікування множинної мієломи.

Иммунохимическая класифікація передбачає поділ захворювання на форми в залежності від приналежності білків до певного класу імуноглобулінів і тоді, якщо білки належать до IgE, то мієлома називається Е-миеломой, до IgA — А-миеломой, до ІдМ — М-миеломой і так далі. Клінічна симптоматика морфологічні особливості клітин та відповідь на лікування істотних відмінностей в різних імунохімічних варіантах плазмоцитом не мають. Правда, окремі ознаки тієї чи іншої різновиди в деяких випадках відзначаються. Так, при D-мієломі гірший прогноз, ніж при інших формах хвороби, до того ж, вона більше властива для молодого віку, ніж, наприклад, протеїнурія BJ.

Стадії хвороби

Пухлинні клітини, що вийшли з кісткового мозку, починають розселятися по всьому тілу і інфільтрований тканини (найбільше дістається кісток і нирок). Процес накопичення білка в органах називається парапротеинозом, і він не трапляється в один день. Перш ніж хвороба повністю візьме владу над організмом людини, вона пройде 3 стадії. які дають 3 ступеня клінічних проявів хвороби:

  1. Період безсимптомного перебігу, що протікає, як правило, без лихоманки, пітливості і виснаження, оскільки пухлина в цій фазі не покидає кістковий мозок;
  2. Стадія розгорнутої клінічної симптоматики. Пухлина виходить за межі кісткового мозку, з’являються ознаки ураження кісток і нирок, проте так-сяк, але хвороба при лікуванні кілька загальмовується, а наступ термінальної стадії затримується;
  3. Термінальне загострення, що характеризується посиленням руйнування кісток, проникненням пухлини в м’які тканини, метастазуванням у внутрішні органи і в оболонки головного мозку. Морфологічні зміни клітинного субстрату призводять до саркоматизации плазмоцитоми, а іноді до лейкемизации, що помітно відбивається на показниках периферичної крові і стан хворого, яке швидко погіршується (схуднення, потовиділення, висока температура тіла). Антибактеріальна терапія на даному етапі недієва.

Додатковою ознакою, визначальним підстадію множинної мієломи, є функціональна здатність нирок: А – робота вивідною системи залишається в нормі, Б – розвивається ниркова недостатність.

Слід зауважити, що терміни «хронічна» або «розгорнута», «гостра» або «термінальна» використовуються з метою позначити якийсь етап хвороби, його якість і відмінність від інших стадій.

руйнування кісток на термінальних стадіях мієломи

З періодами, що мають особливості перебігу захворювання, пов’язують і класифікують ще й такі форми (або стадії) мієломної хвороби:

  • Уповільнена непрогрессирующая форма, яка протягом тривалого часу (до 10 років!) може нічим себе не видавати. Цікаво, що в цій фазі відсутні ознаки зростання або прогресування плазмоцитоми;
  • Діаметрально протилежна картина належить швидко прогресуючим пухлин, що володіє особливою злоякісністю і відрізняються морфологічними змінами, властивими низкодифференцированной мієломі-саркома. Подібні пухлини викликають певні труднощі, оскільки їх важко відрізнити від гострого плазмобластного лейкозу, до того ж незрозуміло: це – окрема форма або термінальна стадія множинної мієломи.

Зазвичай до останньої, термінальної стадії, яка закінчується смертю, проходить не більше 5 років (при адекватної терапії), що і складає тривалість життя хворої людини. Найбільш сприятливою в прогностическом плані вважається мієлома G. Інші форми не мають особливих відмінностей у термінах хвороби (від 2 до 60 місяців залежно від чутливості до цитостатическому лікування), виходячи з чого, можна зробити висновок, що прогноз плазмоцитома дає досить несприятливий.

Симптоми: синдроми, характерні для мієломної хвороби

Симптоми множинної мієломи залежать від форми, стадії, лікування хвороби і укладаються в кілька синдромів, найпоширенішими з яких є:

  1. Костномозговой синдром;
  2. Вісцеральні ураження;
  3. Синдром білкової патології, що припускає ще деяку кількість підвидів.

Костномозговой синдром обумовлений:

  • Схильністю мієломи до дифузно-осередкового росту пухлини;
  • Проліферацією клітин плазмоцитоми, формуванням остеопорозу і руйнуванням кісткової речовини;
  • Деструкцією плоских кісток, хребта, ребер, інший раз трубчастих кісток – плечової і/або стегнової (проксимальний відділ). Кістки лицьового черепа, кисті і стопи страждають дуже рідко. Цей синдром часто називають миеломой кісток або миеломой хребта.

При синдромі вісцеральних уражень у хворих досить часто реєструються ознаки збільшення печінки або селезінки, що зазвичай пов’язують зі специфічною проліферацією клітин пухлини, а також гематологічні симптоми (миелиемия, эритрокариоцитоз). Для цього синдрому характерна присутність плазмоклеточных пухлинних інфільтратів буквально у всіх органах, які клінічного прояву, як правило, не мають, а виявляються патологоанатомом посмертно. Крім того, вісцеральні ураження при генералізованої плазмоцитоме – явище вкрай рідкісне.

Відео: Множинна мієлома — серйозна хвороба, а не вирок
Окрема роль синдрому білкової патології

Синдром білкової патології представлений декількома видами, кожен з яких відрізняється своїми, характерними для нього симптомами.

Парапротеинемічний нефроз (мієломна нефропатія) є найбільш серйозним і часто зустрічається (близько 25%) проявом парапротеинемии, лідером серед причин летального результату, зважаючи ниркової недостатності, тому що виводить апарат в систематизировании мієломної хвороби посідає окреме місце і відіграє особливу роль:

  1. Наполеглива протеїнурія з поступовим розвитком ниркової недостатності призводить до ураження нирок (атрофія, дистрофія, фіброз);
  2. Обструкція білками всій вивідною системи лежить в основі нефротичного зморщування нирок (висхідний нефросклероз) через реабсорбції білка Бенс-Джонса.

зрештою, ці патологічні процеси закінчуються загибеллю хворого.

Поряд з розвитком хронічної ниркової недостатності (ХНН), у деяких хворих миеломой можуть відзначатися ознаки гострого некронефроза, що бурхливо розвивається з гострої ниркової недостатності (ГНН), що виникла на тлі:

  • Психоемоційної напруги;
  • Лікарської алергії;
  • Переломів кісток;
  • Інфекційних захворювань.

ОПН в таких випадках виникає як самостійний гострий процес або в результаті різкої декомпенсації вже існуючої ниркової патології, супутній мієломі. Нерідко ОПН супроводжують симптоми:

  1. Олігурії (зменшення виділюваної сечі);
  2. Анурії (припинення сечовиділення);
  3. Азотемії (накопичення азотистих сполук в крові);
  4. Порушення гемодинаміки (при мієломі кров стає в’язкою за рахунок підвищення концентрації патологічних імуноглобулінів);
  5. Гіперкальціємії (високий вміст кальцію в плазмі крові)
  6. Різкої анемії ;
  7. Артеріальної гіпотензії .

Параамилоидоз присутній майже у 15% пацієнтів і відрізняється від класичного варіанта вторинного амілоїдозу. Він проявляється симптомами ураження органів, багатої колагеном, відкладаючись:

  • В м’язах мови (макроглосія), серця (тахікардія, глухість серцевих тонів, серцева недостатність );
  • У дермі (дерматози, мієлома шкіри);
  • В рогівці, викликаючи її дистрофію;
  • В суглобах (ревматоїдні болі і деформація) і сухожиллях.

Крім цього, ознаки параамилоидоза часто ховаються за диспепсичними розладами, наполегливою гемморрагическим синдромом, освітою псевдоопухолей слинних, щитовидної залоз та лімфатичних вузлів. Це означає, що параамилоидоз можуть залучити багато органів.

В нирках, печінці, селезінці параамилоидоз, як правило, не розвивається, а якщо і робить відкладення, то дуже незначні. Однак прижиттєва діагностика цього синдрому не відрізняється простотою. Вона вимагає вивчення біопсійного матеріалу шкіри, лімфовузлів і слизових (порожнина рота, кишечник) з використанням спеціального фарбування і дослідження в поляризованому світлі.

Інші синдроми мієломної хвороби

Досить характерним і значущим при мієломі вважається синдром недостатності антитіл. який обумовлений різким зниженням рівня нормальних антитіл (NIg) аж до їх повного зникнення, адже плазмоцити пухлини не можуть їх секретувати. Замість нормальних імуноглобулінів, вони продукують речовини, що не володіють якостями антитіл, які, навпаки, гальмують нормальний імунну відповідь В-лімфоцитів (головних антителопродуцентов) на стимуляцію чужорідними антигенами. Це означає, що організм хворого терпить глибокий імунодефіцит і втрачає здатність чинити опір бактеріальної інфекції, яка в першу чергу вражає органи дихання та сечовидільну систему.

Такий синдром, як геморагічний діатез у нелікованих пацієнтів трапляється рідко. Він, в основному, є наслідком лікування цитостатиками і супроводжується кровоточивістю, що виникає в результаті поєднаних змін тромбоцитарного ланки, плазмових білків і судинних компонентів системи згортання, причина яких криється в гиперпротеинемии і парапротеинемии.

Поряд з порушеннями в системі гемостазу, призводить до кровоточивості і підвищена в’язкість крові (синдром підвищеної в’язкості ), для якого характерні симптоми:

  1. Кровотеч з слизових оболонок;
  2. Уражень судин очного дна та сітківки;
  3. Розвитку геморагічних ретинопатій;
  4. Порушень периферичного кровообігу;
  5. Парестезій;
  6. Синдрому Рейно ;
  7. Утворення виразок і навіть гангрени кінцівок (важкі випадки).

Підвищення в’язкості крові сприяє порушення мікроциркуляторного кровотоку в головному мозку, що може призвести до парапротеинемической комі.

Синдромом периферичної сенсорної нейропатії називають порушену тактильну і больову чутливість з парестезією. Його походження пов’язують з явищами здавлення, інфільтрації або амілоїдозу, але він часто (як ускладнення) супроводжує солитарным пухлин і виявляється при гістологічному дослідженні (демієлінізація нервових волокон).

Гіперкальціємія спостерігається майже у половини хворих в стадії термінального загострення. Стрімке підвищення кальцію обумовлено вимушеним лежачим положенням хворого. Наявність нудоти з блювотою, втрати орієнтації, поява психотичних епізодів, сопорозных станів і коми (рідко) при мієломі дозволяє запідозрити різкий стрибок рівня Са 2+ в крові.

Діагностичний пошук

При наявності непрямих ознак, що вказують на плазмоцитому, хворому призначається обстеження, для чого можна використовувати такі методи, які, до речі, застосовуються в обов’язковому порядку до початку цитостатичного лікування, якщо діагноз встановлено:

  • Аналіз крові загальний та біохімічний: загальний білок і фракції з визначенням альбумін-глобулинового коефіцієнта (А/Г), трансферази (АлТ, АсТ), креатинін, сечовина, кальцій;
  • Аналізи сечі: загальний, визначення телець Бенс-Джонса, проба за Зимницьким;
  • R-графія плоских кісток черепа, ребер, таза, хребта для виявлення деструкції кісток, проте слід зауважити, що цей спосіб може лише доповнити інші, але не є особливо значущим, оскільки змін скелета, характерних саме для мієломи не існує. Правда, користь рентгенологічних знахідок багато в чому залежать від варіанту пухлини, наприклад, дифузно-вогнищева і множинна мієлома дають переконливіші результати, ніж дифузна форма;
  • Гістологічна картина при мієломі зазвичай представлена гіперплазією, яку дають миеломноклеточные розростання, що витісняють нормальні мієлоїдний структури;
  • Стернальная пункція з подальшим морфологічним вивченням пунктатів кісткового мозку здатна виявити миеломноклеточную проліферацію в 95% випадків, однак, якщо відсоток плазмоцитів в костномозговой пунктаті невисокий, то цитологічний діагноз піддається сумніву;
  • Електрофорез сироваткових білків і визначення М-градієнту йде паралельно цитологічному дослідженню і доповнює його.

Слід пам’ятати, що діагностика мієломної хвороби завжди вимагає цитологічного підтвердження пухлинного плазмоклеточного процесу і виявлення продуктів синтезу патологічних імуноглобулінів (PIg), так як ці показники тільки в сукупності можуть підтвердити діагноз.

Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика

пункція кісткового мозку у здорової людини (ліворуч) і у хворого миеломой (праворуч)

Найбільші труднощі при діагностиці встають, коли мієлома знаходиться ще в стадії безсимптомного перебігу. тому призначати цитостатичне лікування, якщо залишаються сумніви в діагнозі, просто неприпустимо.

Сучасний підхід до терапії мієломи

В перелік засобів лікування мієломної хвороби в даний час включені наступні методи і препарати:

  1. Цитостатики (променева і хіміотерапія);
  2. Анаболічні стероїди та глюкокортикостероїди;
  3. Методи відновлювального хірургічного й ортопедичного лікування;
  4. ЛФК;
  5. Заходи, спрямовані на усунення або профілактики метаболічних порушень.

Вираженість симптоматики захворювання (наявність болю, патологічних переломів, анемії, синдрому підвищеної в’язкості і гіперкальціємії) є прямим показанням до цитостатическому лікування. Якщо пухлинна маса продовжує наростати, розвивається больовий синдром, прогресує анемізації, зростає кількість PIg, то взагалі не можна зволікати.

Перед початком лікування хворий проходить обстеження, описане вище, що дозволяє:

  • Дати додаткову інформацію лікаря про форму та стадії пухлинного процесу;
  • Знайти протипоказання (для окремих хіміопрепаратів);
  • надалі об’єктивно оцінити ефективність лікування.

На першому етапі хіміотерапії, коли процентний вміст пролиферирующей фракції має невеликі значення (2-10%), призначаються алкілуючі препарати сарколизина, циклофосфану, похідних нитрозомочевины.

У стадії терапевтичного плато (30-45% фракції зростання залишкової масі пухлини) у схему включаються «циклоактивные» агенти (вінкристин). Як правило, для досягнення кращого ефекту підібрані хіміопрепарати комбінують з преднізолоном, який сам цитостатичних дією не володіє, зате сприяє підвищенню чутливості до цитостатикам і перешкоджає розвитку гіперкальціємії.

Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика

На жаль, не можна заздалегідь передбачити резистентність пухлини до якогось конкретного препарату, тому схеми і засоби призначаються в довільному порядку. Проте деякі випадки потребують особливої обережності:

  1. Сарколізин може дати небажаний ефект при наявності ниркової недостатності;
  2. Циклофосфан при гепатитах та цирозі печінки призначають вкрай обережно;
  3. Артеріальна гіпертензія. цукровий діабет, виразкова хвороба відносяться до протипоказань для ударних доз хіміотерапії;
  4. Гостра ниркова недостатність, інфекції у поєднанні з цитостатиками можуть лише погіршити ситуацію. Лікар це має на увазі і хіміотерапію не застосовує.

Таким чином, в основі цитостатичної хіміотерапії лежать принципи:

  1. Підбору препарату (або цілого комплексу);
  2. Безперервного використання оптимальної схеми, суворо дотримуючись дотримання дозувань та строків проведення (2 роки після досягнення результату);
  3. Адекватного переходу на інший препарат у разі прогресування процесу під час хіміотерапевтичного лікування.

Крім хіміотерапії, до цитостатическому лікування відноситься локальне опромінення. яке застосовується, в основному, при обмежених пухлинах кісток, мієломі хребта, вузлах в м’яких тканинах, а також при загрозі патологічних переломів (мієлома кісток).

до Речі сказати, променева терапія є єдиним засобом допомоги хворим людям, у яких має місце термінальна стадія резистентності до хіміопрепаратів.

Антибактеріальне лікування при інфекційних ускладненнях у хворих мієломної хворобою підкоряється загальним правилам (посів біологічних середовищ, підбір антибіотиків). Проте береться до уваги і той факт, що у таких пацієнтів на тлі будь-інфекції швидко може розвинутися ОПН, тому в лікувальний комплекс додаються кровозамінники та рясне споживання рідини, проводиться контроль АТ і добового діурезу.

Дієта і народні засоби

При мієломної хвороби немає спеціальної дієти, яка задовольняла б кожну форму і стадію захворювання, тому лікар, спираючись на дані результатів обстеження, враховуючи поширеність процесу, розраховує раціон харчування індивідуально. Остеопороз і руйнування кісток вимагає надходження кальцію, якого багато в молочних продуктах. При анемії організм має потребу в їжі, що містить білок і залізо, тому м’ясо і печінку будуть незайвими для повноцінної дієти. Зважаючи на те, що частою супутницею мієломи є ниркова недостатність, хворому небажано захоплюватися сіллю, тому із спеціального харчування йому, швидше за все, підійде стіл №7 (нирковий).

Важко собі уявити, що мієломну хворобу можна вилікувати народними засобами, але допомогти лікування, призначеному лікарем, спробувати, напевно, варто, якщо, звичайно, доктор це схвалить. Самодіяльність тут зовсім недоречна.

Для боротьби з плазмоцитома народні засоби можуть застосовуватися тільки як доповнення. Зазвичай в цій якості рекомендують:

Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика

  • Настоянки на горілці) шабельника болотного (100 грамів висушених коренів + 1 літр «сорокоградусної»), яка настоюється в темному місці днів 20-21. Як багато ліки приймають тричі на день по 15 мл до їди.
  • Буркун лікарський настоюється дуже швидко (1 година), так і алкоголь не потрібен: склянку окропу та 1 ст. ложка сухої трави. Приймати теж тричі і теж перед їжею, але по 50 мл
  • Вероніка лікарська заварюється в склянці окропу (1 чайна ложечка) трохи довше (2 години) і приймається трохи інакше: тричі, але по 100 мл і через годину після того, як людина поїв.

Мієлома не «любить» такі рослини. якживокіст звичайний, гадючник в’язолистий, чорнокорінь лікарський. і люди пробують використовувати їх як зброю проти хвороби. Можливо, спільно з медикаментозними засобами, вони покращують якість життя і продовжують її. Особливо в початковій стадії при млявій формі, коли пухлина ще не перетнула кордон» кісткового мозку.

Відео: мієлома у програмі «Жити Здорово!»

Короткий опис статті: діагностика мієломної хвороби

Джерело: Мієломна хвороба, множинна мієлома: симптоми, лікування, діагностика, прогноз

Також ви можете прочитати