• Доказова медицина

    Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини

    09.10.2015

    Реферат на тему Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини

    Основи доказової медицини.

    Бази даних.

    Пошук доказової медицини.

    Введення в доказову медицину

    По закінченні цього модуля учасники повинні:

    Отримати краще уявлення про принципи доказової медицини

    Познайомитися з методами і підходами, використовуваними в доказовій медицині

    Вміти критично оцінювати заходи, які вони використовують в своїй щоденній практиці

    Ознайомитися і навчитися використовувати доступну інформацію

    Що таке доказова медицина:

    «Доказова медицина (ДМ) — це інтеграція найкращих наукових доказів з клінічним досвідом та потребами пацієнта»

    «Доказова медицина — це сумлінне, детальне і розумне використання найкращих сучасних доказів при прийнятті рішень по веденню окремих пацієнтів.

    Практичне застосування доказової медицини означає інтеграцію індивідуальної клінічної компетентності з найкращими з доступних зовнішніх клінічних доказів, отриманих із систематичних оглядів.

    Під кращими наявними клінічними доказами ми маємо на увазі клінічно значущі дослідження, орієнтовані на пацієнта, результатом яких стануть точність і достовірність діагностичних тестів та медичних оглядів, значимість прогностичних показників, ефективність і безпеку терапевтичного, реабілітаційного та профілактичного режимів.

    Коли з’явилася доказова медицина?

    1940 р — Перші рандомізовані дослідження (використання стрептоміцину при туберкульозі)

    1960 р — Концентрація на «процесі» (трагедія, пов’язана з талідомідом)

    1962 р — Комітет США з контролю за медикаментами і продуктами харчування ввів правила, що вимагають проведення контрольованих досліджень нових препаратів

    1971 р — Кокран підняв питання про недостатність наукових доказів

    1974 — Виявлено розбіжність між теорією і практикою

    1980-90 рр – Залучення уваги до необхідності включення систематичних оглядів в клінічні керівництва

    Термін «Доказова медицина» запропоновано клініцистами і епідеміологами з Університету McMaster в Канаді в 1988 році

    Арчі Кокран (Archie Cochrane) описав, як представити наукові дослідження уваги клініцистів і зробити результати дослідження стимулом для обговорення і уважного аналізу. Його спільні з колегами з Британського Медичного Дослідницького Ради зусилля внесли істотний внесок у те, що сьогодні називають доказовою медициною.

    Це йому належить знамените спостереження (1979 р.), що медичної професії бракує критичних висновків рандомізованих контрольованих досліджень (РКД).

    Він заснував перший Центр Кокрана, який почав свою роботу 10 років тому в Оксфорді (Великобританія).

    На сьогоднішній день існує 15 центрів Кокрана по всьому світу. Вони координують роботу міжнародної групи дослідників, натхнених поглядами Арчі».

    П’ять етапів доказової медицини

    Поставте запитання, на які можна отримати відповідь

    Знайдіть найкращі докази

    Критично оцініть докази

    Розгляньте докази з точки зору клінічної експертизи і потреб пацієнтів

    Оцініть, здійсненно впровадження доказових технологій

    Постановка клінічного питання у форматі PICO:

    втручання (intervention),

    порівняння (comparison),

    результати (outcomes).

    Це дозволяє визначити ключові слова, за допомогою яких здійснюється пошук доказів.

    Пошук найкращих доказів

    Пошук слід починати з систематичних оглядів і РКИ, як найбільш достовірних і цінних досліджень. Якщо таких не знайдено, слід перейти до пошуку доказів більш низького рівня (більш низької достовірності): когортних досліджень, досліджень «випадок-контроль», серії випадків і т. д.

    Цей дуже важливий крок визначає достовірність знайдених доказів (чи правильно було проведено дослідження? чи можна йому довіряти? наскільки воно важливе?) і результатів дослідження (наскільки ефективно дане лікування, метод профілактики? наскільки точний метод діагностики?).

    Для перевірки надійності РКИ слід відповісти на наступні питання:

    Була проведена рандомізація хворих?

    Всі учасники груп завершили дослідження (повнота)?

    Були пацієнти проаналізовані в групах, в які вони були рандомізовані?

    Було лікування «сліпим» для пацієнтів і дослідників?

    Були групи схожими на початку дослідження?

    Крім експериментального лікування – отримували групи однакове лікування?

    Якщо дослідження проведено якісно, т.тобто якщо воно надійно, то тоді приступають до оцінки його результатів.

    Оцінка існуючих практик

    Що я роблю?

    Навіщо я це роблю? Тобто який результат ми очікуємо отримати?

    Сягає це цілі? Тобто які докази ефективності (і безпеки) даної процедури?

    чи Є кращий або більш прийнятний спосіб досягнення цієї мети? Тобто чи існують інші більш безпечні або ефективні способи (методи лікування)?

    Можливості оволодіння доказовою медициною

    Для здійснення якісного пошуку доказів та їх критичного аналізу клініцисту необхідні спеціальні навички і час.

    Пошук доказів в медичних журналах та інших інтернет-ресурсах (MEDLINE,– www.ncn.nlm.nih.gov/pubmed, www.acponline.org, www.obgyn.net)

    Використання резюме з доказової медицини, які були складені іншими фахівцями (Кокрановская база даних, книга М. Энкина, бібліотека з репродуктивного здоров’я ВООЗ (WHO RHL), журнали з науково — доказової медицини)

    Використання готових протоколів, підготовлених на основі доказової медицини

    Традиційна мудрість

    Тільки близько 15 % медичних втручань засновані на серйозних наукових доказах

    Регулярний перегляд медичної літератури

    Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини

    Щодня медичні працівники у всіх країнах світу мають потребу в одержанні нових, клінічно значущих доказів для забезпечення ефективного та якісного ведення своїх пацієнтів. У теж час, дуже часто перед лікарями постає питання про те, де знайти необхідну для цього інформацію. З 1970 року кількість випущених медичних журналів збільшилася в два рази і кількість доступної інформації продовжує зростати з кожним днем.

    Щорічно публікується близько 6000 статей у галузі акушерства і гінекології. Таким чином, щоб завжди бути на рівні у своїй області, лікарі повинні читати до 20 статей в день. Чи є на це час у кожного лікаря? Чи він може оцінити якість отриманої інформації, при тому, що ряд дослідників вважає, що більшість статей, які публікуються в медичних журналах не відповідають мінімальним стандартам якості?

    Як приймаються рішення?

    На яких доказах Ви засновуєте Ваше рішення?

    Де Ви берете необхідні докази на користь вашого рішення?

    чи Знаєте Ви, де знайти відповідні дослідження?

    Наскільки Ви приймаєте до уваги бажання та уподобання пацієнтів?

    чи Обговорюєте Ви з колегами питання про можливості використання найкращої практики?

    Вважаєте Ви, що використовуєте найбільш ефективні методи лікування?

    чи Правильно те, що ми робимо?

    Половина з того, чому вас навчають у медичному вузі буде визнана помилковою або безнадійно застаріє через п’ять років після випуску. Проблема в тому, що ніхто не знає, яка саме половина»

    «Медична література може зрівнятися з джунглями: швидко росте, сповнена мертвих дерев, подекуди в ній заховані скарби, але кишить павуками і зміями.»

    Базова інформація

    «Доказова клінічна практика — це такий підхід до ухвалення рішень, при якому клініцист використовує найкращі наявні докази, свій клінічний досвід і, при спільному обговоренні з пацієнтом, приходить до такого рішення, яке найбільш підходить пацієнту».

    У своїй повсякденній практиці медичні працівники мають потребу в різних видах інформації для отримання відповідей на постійно виникаючі питання. Наприклад, студентам або лікарям-інтернам часто необхідна базова інформація, яка пояснює причини і патогенез захворювання, фізіологічні особливості і т. д. Базова інформація є відносно стабільною і відноситься до області анатомії, фізіології, патогенезу, етіології. Її можна взяти з підручників, довідників та інших спільних джерел.

    Але найбільш часто практикуючі лікарі потребують відповідей на питання, які стосуються безпосередньо догляду/лікування пацієнта.

    Відноситься до захворювання або стану, але не відноситься безпосередньо до клінічної практики

    «Що таке…?»

    «Що таке середній отит?»

    «Які мікроорганізми є причиною середнього отиту?»

    Відповіді на подібні питання зазвичай отримують при зверненні до підручниками, довідниками та іншими загальними джерелами

    Інформація з ведення пацієнта

    «Доказова медицина вимагає від вас, щоб ви не тільки читали потрібні матеріали в потрібний час, але і змінили свої практики (і, що особливо часто важко — змінили практики інших людей) у світлі того, що ви виявили».

    «Доказова медицина пере-лагает об’єктивну оцінку ефектив-ності медичних втру-чань, і використання результа-тів цієї оцінки в клінічній практиці. Це може бути складним завданням, оскільки і в знаходженні доказів, і в їх поширенні і у впровадженні змін — скрізь можуть зустрітися проблеми».

    Крім базової інформації лікарям необхідна інформація, яка безпосередньо пов’язана з веденням пацієнтів, які методами діагностики та лікування, прогнозом. Доказова медицина як раз і розглядає саме ці питання.

    Питання, безпосередньо пов’язані з веденням пацієнта:

    Діагноз

    Лікування

    Прогноз

    Для отримання відповіді необхідно чітко сформулювати питання

    Клінічні приклади:

    Диэтилстилбестрол для запобігання викиднів

    Чому стали застосовувати Диэтилстилбестрол для запобігання викиднів:

    часті Викидні

    Використання естрогенів для збереження вагітності здається логічним

    У жінок отримують Диэтилстилбестрол рідко спостерігалися викидні

    У 1950 -54: 6 нерандомизированных досліджень підтвердили низьку частоту викиднів при використанні Диэтилстилбестрола (без контролю)

    В 1950 – 1955: 5 рандомізованих досліджень: жінки методом випадкової вибірки розподілені на отримують Диэтилстилбестрол або плацебо

    Викидні в групі отримують Диэтилстилбестрол – 83/1220 (7%)

    Викидні в групі одержують плацебо – 54/1159 (5%)

    Явні докази того що Диэтилстилбестрол неефективний

    Проте враження від використання були позитивними і використання Диэтилстилбестрола тривало

    Мільйони жінок були проліковані до 1970 року

    Медична катастрофа

    Дані віддалених спостережень за дітьми, матері яких отримували Диэтилстилбестрол під час вагітності для попередження викиднів.

    Наслідки – катастрофічні. Найсумніше той факт, що даних наслідків можна було б уникнути, якби лікарі будували свій вибір щодо ведення та лікування пацієнтів на підставі даних доказової медицини.

    У 1970 році: виявлена аденокарцинома піхви у 7 жінок, матері яких отримували Диэтилстилбестрол

    Подальше спостереження за когортою, матері яких приймали участь у даних рандомізованих дослідженнях, виявило значну частоту:

    Аномалій розвитку матки

    Абортів, перинатальних втрат, безпліддя

    Гіпотрофії яєчок

    Психіатричних проблем

    чи Правильно ми робимо?

    «Гарні лікарі використовують як індивідуальний клінічний досвід, так і найкращі доступні докази; але і того, і іншого окремо недостатньо, оскільки навіть найкращі доступні докази можуть не підходити або не застосовні до даного пацієнта. Без сучасних доказів практика швидко застаріває і може завдавати шкоди пацієнтам».

    Клінічний досвід часто допомагає лікарю вибрати найбільш відповідну тактику лікування. Однак, в багатьох ситуаціях методи лікування базуються виключно на досвіді і не перевіряються клінічними дослідженнями. Вони можуть бути не тільки неефективними, а й завдавати шкоди пацієнтові.

    Багато чого з того, що робиться в щоденній практиці:

    Не ґрунтується на якісних доказах

    Засноване на індивідуальному клінічному досвіді

    Не відповідає потребам пацієнтів

    На протязі довгого періоду часу використовувалося безліч болісних, неприємних, принизливих технологій, незважаючи на відсутність доказів їх ефективності.

    Існує ряд загальних технологій або практик, які можуть бути неприємними для пацієнтів і ефективність яких не доведена.

    Неефективні втручання

    Велика кількість допологових візитів

    Обмеження прийому солі вагітною жінкою з метою профілактики прееклампсії

    Рутинне призначення вагітним жінкам вітамінів і препаратів заліза

    Заборону/обмеження відвідувань матерів у стаціонарі

    Ліжку Рахманова

    Обмеження в прийомі їжі і рідини під час пологів

    Рутинне застосування клізми перед пологами

    Рутинне гоління лобка і промежини

    Рутинна катетеризація сечового міхура після пологів

    Лід на низ живота після народження дитини

    Рутинний огляд родових шляхів

    Обробка піхви антисептиками

    Поділ матері і дитини відразу після пологів

    Індивідуальний клінічний досвід – добре, але не досить

    Професійне думка складається із об’єму знань і навичок, клінічного досвіду, інтуїції, т.тобто набору якостей, які в сукупності складають так званий клінічний досвід (внутрішні докази).

    Проте він потребує корекції на підставі доказів, отриманих іншими (зовнішні докази). Якщо зовнішні докази не впроваджуються, то клінічна практика застаріває.

    Без клінічного досвіду існуючі докази не можуть бути використані

    Клінічний досвід будь-якого індивідуума недостатній (особисті цінності, соціальні і культурні особливості)

    Без доказів клінічна практика застаріває і стає неефективною

    «Помилкова думка визнаного авторитету…незважаючи ні на що, залишається помилковим думкою»

    Як довести ефективність та безпеку втручань (1)

    Щоб довести ефективність та безпеку методів лікування або профілактики, слід провести клінічне дослідження.

    В одній групі призначається нове (експериментальне лікування), а друга (контрольна) група отримує старе (традиційне лікування) або плацебо.

    Якщо у пацієнтів, які отримують нове лікування, відзначається більш низька статистично значуща частота небажаних наслідків (смертності, захворюваності), то новий метод можна вважати ефективним.

    Клінічні дослідження відрізняються за ступенем достовірності, залежить від дизайну або методології дослідження.

    Найбільш якісними і цінними для практики є докази, отримані при проведенні рандомізованих клінічних досліджень.

    Провести клінічне дослідження високої якості:

    Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД)

    Систематичні огляди РКИ

    Рандомізовані контрольовані дослідження (РКД)

    Рандомізація — це процедура, що забезпечує випадковий розподіл пацієнтів в експериментальну і контрольну групи.

    Випадковим розподілом досягається відсутність істотних відмінностей між двома групами, що допомагає нам переконатися, що дає нам можливість зв’язати отриманий результат тільки з лікуванням, а не з чим іншим.

    Існує ряд характеристик клінічних досліджень високої якості:

    більшість пацієнтів, які беруть участь у дослідженні, повинні пройти до кінця дослідження, щоб проявилися наслідки (повнота дослідження)

    пацієнти повинні бути проаналізовані в тих групах, в які вони були включені в результаті рандомізації (незалежно від того, отримували вони експериментальне лікування або контрольне)

    групи повинні бути однорідними на початку дослідження (якщо ні, можливо, рандомізація проведена неякісно)

    найкращими дослідженнями є «сліпими» як для дослідників, так і для пацієнтів («подвійне сліпе дослідження)

    Подвійне «сліпе» дослідження

    Однією з характеристик клінічних досліджень хорошої якості – це те, що дослідження має бути «подвійним сліпим».

    «Подвійне сліпе» дослідження – це коли ні пацієнт, ні лікар не знають, в яку групу розподілений пацієнт.

    У дослідженнях, які вивчають препарат у таблетованій формі, досить просто забезпечити «подвійне осліплення». Одна таблетка – досліджуваний препарат (експериментальна група), друга — плацебо (контрольна група). Обидві таблетки мають однаковий розмір, форму, колір, і ні пацієнт, ні лікар не знають, яка з них містить досліджуваний препарат, а яка — плацебо. Однак дослідники повинні пам’ятати про «ефект плацебо». «Ефект плацебо» може проявлятися наступним чином:

    Пацієнт вірить у те, що отримує нове ефективне ліки, внаслідок чого його настрій більш оптимістично, а самопочуття краще. Це призводить до переоцінки позитивного результату.

    Лікар вірить у те, що його пацієнт отримує нове ефективне ліки, і теж налаштований на більш оптимістичні результати. Лікар акцентує свою увагу на позитивних симптомах і підбадьорює пацієнта, що збільшує кількість позитивних результатів.

    Дослідження в області акушерства та безпечних пологів

    Численні високоякісні рандомізовані дослідження справили значний вплив на акушерську практику і внесли внесок у безпеку материнства.

    Дослідження за еклампсії довело, що сульфат магнію є найбільш ефективним препаратом для профілактики нападів еклампсії. Це дослідження поставило крапку в багаторічній суперечці прихильників препаратів магнію і тих, хто вважав діазепам найкращим препаратом для профілактики приступів судорог.

    У РКИ MAGPI брало участь більше 10 000 жінок з прееклампсією. Це дослідження довело ефективність сульфату магнію також і в лікуванні важкої прееклампсії. Бристольское дослідження є одним з численних РКИ, які довели високу ефективність активного ведення третього періоду пологів у зниженні ризику післяпологових кровотеч.

    Іншими рандомізовані дослідженнями було доведено значне зниження перинатальної смертності і захворюваності внаслідок застосування кортикостероїдів у жінок з загрозою передчасних пологів.

    Ефективні втручання

    Ефективність протисудомних препаратів при еклампсії

    Дослідження MAGPI за прееклампсії та застосування сульфату магнію

    Брістольські дослідження з активного ведення третього періоду пологів

    Дослідження з кортикостероїдам при загрозі передчасних пологів

    Психо-эмоцинальная підтримка в пологах

    Вертикальні позиції в пологах

    Роль жінки у прийнятті всіх важливих рішень

    Гравидограмма, використовувана при вагітності і партограмма — при пологах

    Партнеру дозволяється перебувати у пологовій кімнаті

    Вільний вибір позиції в пологах

    Виключення необґрунтованих процедур

    Ранній і необмежений контакт «шкіра до шкіри»

    Профілактика гіпотермії новонародженого

    Ефективна реанімація новонародженого

    Грудне вигодовування на вимогу і спільне перебування

    Правильне миття рук медперсоналом як найкращий спосіб профілактики інфекції

    Раціональне використання лікарських засобів

    Дослідження заперечують ефективність

    Низькі дози аспірину для зниження ризику прееклампсії

    Більшість схем лікування ВЗРП

    Рутинне управління потугами

    Рутинний електронний моніторинг плода під час пологів і при вагітності з низьким ступенем ризику

    Рутинна або ліберальна епізіотомія

    Дослідження в області догляду за новонародженим

    Реанімація новонароджених з використанням кімнатного повітря або кисню

    Обробка пуповинного залишку антисептиком чи антибіотиком в порівнянні з відкритим сухим веденням пуповини

    Рутинна інтубація трахеї і аспірація меконію у активних новонароджених при наявності меконію в навколоплідних водах

    Достовірність доказів

    Враховуючи ймовірність помилок і можливість неточних висновків всі рекомендації, що базуються на різних доказах, можуть бути класифіковані за рівнем достовірності наступним чином:

    Рівень A (найвищий рівень достовірності): рекомендації базуються на результатах систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень і забезпечують найбільшу достовірність (Рівень 1а), тоді як рекомендації (Рівень 1b) базується на результатах окремих РКИ.

    Рівень: рекомендації базуються на результатах клінічних досліджень, але більш низької якості, ніж РКИ. Сюди включаються когортные дослідження (Рівень 2a і 2b) та дослідження «випадок-контроль» (Рівень 3a і 3b).

    Рівень C: рекомендації базуються на результатах серії випадків або якісних когортних досліджень і досліджень «випадок-контроль» (без контрольної групи).

    Рівень D: рекомендації базуються на думці фахівців і на знанні фізіології без чіткої критичної оцінки.

    Мета-аналіз, систематичний огляд

    Систематичний огляд — це всебічний огляд теми, у якому підсумовані всі спочатку проведені дослідження найбільш високого рівня (найчастіше РКИ).

    Мета-аналіз — це огляд, в якому об’єднані результати всіх досліджень і проаналізовано, як одне дослідження.

    Когортне дослідження

    Проведення РКИ є дуже непростим завданням: для включення в дослідження пацієнтів потрібна інформована згода на участь у дослідженні. РКИ можуть бути дорогими, ризикованими та неетичними — проведення експериментального лікування одним пацієнтам і плацебо – іншим пацієнтам.

    Тому докази можна отримати і при проведенні досліджень іншого дизайну — когортних, «випадок-контроль» і т. д. Однак результати, отримані в результаті таких досліджень, більше схильні до помилок і рівень їх достовірності відповідно нижче.

    Когортне дослідження — це дослідження, в якому пацієнти мають певні характеристики (вплив, певне захворювання, лікування тощо), і спостерігаються протягом деякого часу. Потім результати порівнюються з результатами у подібних пацієнтів, що не володіють цими специфічними характеристиками.

    Наприклад, дві групи (когорти) людей: ті, що палять і не палять. Ці групи спостерігалися протягом деякого часу для визначення, чи виникають у них проблеми зі здоров’ям.

    Когортные дослідження не настільки надійні, як рандомізовані дослідження, так як когорти можуть відрізнятися один від одного за іншим показникам, крім факту куріння. Наприклад, курці можуть мати більш низький дохід або надмірна вага на відміну від некурящих, і цей факт може посилювати відмінності між групами замаскувати і специфічне вплив саме куріння.

    Контрольоване клінічне дослідження

    Дослідження «випадок-контроль» — ретроспективні дослідження, в яких пацієнти вже мають певний стан або захворювання. Дослідник аналізує характеристики цих пацієнтів та порівнює, як ці пацієнти відрізняються від тих, хто не має даного захворювання.

    Наприклад: в дослідженні у пацієнтів з раком легенів питали, чи багато вони курили в минулому, і їх відповіді порівнювалися з тими, хто не хворів на рак легенів.

    Дослідження «випадок — контроль» менш надійні, ніж рандомізовані або когортные дослідження, тому що статистичний зв’язок між двома станами не означає, що один стан викликається іншим. Наприклад: рак легень зустрічається частіше у людей без вищої освіти (вони частіше схильні до куріння), але це не означає, що наявність вищої освіти знижує ризик раку легенів.

    Основні переваги дослідження «випадок — контроль»:

    Дослідження може бути проведено швидко, шляхом опитування пацієнтів про минулі події. В іншому випадку це може зайняти багато років для виявлення цього ефекту самостійно.

    Дослідникам не потрібні спеціальні методи, контрольні групи, і ін. Вони тільки вибирають людей, у яких виявляється специфічне стан, і проводять опитування.

    Серії клінічних випадків та клінічні випадки

    Рекомендації рівня достовірності З засновані на даних описових досліджень, в яких немає контрольної групи – дослідження серії клінічних випадків та окремих клінічних випадків.

    Окремий клінічний випадок — це звіт про лікування окремо взятого пацієнта. Серія клінічних випадків — це збірник звітів про лікування пацієнтів.

    Наприклад: один з ваших пацієнтів має стан, яке ви ніколи не зустрічали і не чули про нього, і ви не знаєте, що необхідно зробити для вашого пацієнта. Пошук серії клінічних випадків може допомогти вам встановити діагноз.

    Результати вивчення клінічних випадків або серії клінічних випадків не так надійні. Для вивчення загальних станів варто шукати більш достовірні докази

    Короткий опис статті: доказова медицина Тема: Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини. Тип: Реферат. У роботі є: малюнки 2 шт. Мова: російська. Розмістив (ла): студентка групи 28 5 курсу. Розмір: 21 кб. Категорія: Медицина. Короткий опис: ‘Доказова медицина (ДМ) — це інтеграція найкращих наукових доказів з клінічним досвідом та потребами пацієнта. Доказова медицина — це сумлінне, детальне і розумне використання найкращих сучасних доказів при прийнятті рішень по веденню окремих пацієнтів.’ Реферат Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини Медицина

    Джерело: Основи доказової медицини. Бази даних. Пошук доказової медицини

    Також ви можете прочитати