Основи і походження доказової медицини. Ефективність препаратів

24.09.2015

Доказова медицина

Поняття «Evidence-based Medicine», або «медицини, заснованої на доказах» (доказової медицини) було запропоновано канадськими вченими з університету Мак Майстра в Торонто в 1990 році. Незабаром це поняття швидко розповсюдилося та знайшло прихильників у різних країнах світу. У багатьох країнах, у тому числі Росії, організовані центри доказової медицини, які починають відігравати істотну роль у роботі національних служб охорони здоров’я.

Існують різні визначення медицини, заснованої на доказах. Згідно з одним з них, доказова медицина — це сумлінне, точне й осмислене використання кращих результатів клінічних досліджень для вибору лікування конкретного хворого. Очевидно, що доказова медицина — це не нова наука. Швидше її можна розглядати як новий підхід, напрям або технологію збору, аналізу, узагальнення та інтерпретації наукової інформації.

Досить тісно медицина, заснована на доказах, змикається з клінічною фармакологією. Саме в галузі клінічної фармакології найбільш активно використовуються принципи доказової медицини. Однак доказова медицина не обмежується аналізом результатів рандомізованих клінічних досліджень. Принципи застосовні до будь-якої галузі медичної науки, включаючи загальні проблеми організації оптимальної системи охорони здоров’я.

Чому виникла необхідність у доказовій медицині?

Одна з очевидних причин — збільшення обсягу наукової інформації, зокрема в галузі клінічної фармакології. Щорічно в клінічну практику впроваджуються все нові і нові препарати. Вони активно вивчаються в численних клінічних дослідженнях, результати яких нерідко виявляються неоднозначними, а іноді і прямо протилежними. Одночасно спростився доступ до наукової інформації. Сьогодні будь-який користувач Інтернету може протягом декількох хвилин дізнатися про сотнях або тисячах статей по проблемі, яка його цікавить. Однак, щоб використовувати отриману інформацію на практиці, її необхідно не тільки ретельно проаналізувати, але і узагальнити.

Інша причина — нестача коштів, пов’язана із зростанням витрат на охорону здоров’я. У цій ситуації серед великого числа лікарських препаратів необхідно вибрати саме ті кошти, які володіють найбільш високою ефективністю та кращою переносимістю. Слід зазначити, що новизна або висока вартість нового препарату не є гарантією його високої ефективності. Проблема раціонального витрачання коштів особливо актуальна для нашої країни, так як з одного боку бюджет російського охорони здоров’я явно недостатній, а з іншого боку продовжують широко використовуватися лікарські препарати, ефективність яких не доведена (або навпаки доведена неефективність) або викликає сумнів. Очевидно, що немає сенсу намагатися здешевити лікування шляхом використання недорогих, але мало ефективних препаратів (наприклад, застосовувати препарати часнику або нікотинової кислоти — замість статинів при дисліпідемії), але треба знати — профілі гіперліпідемії (їх 5 різновидів). Але настільки ж безглуздо призначати дорогі лікарські засоби в тих випадках, коли не менший або навіть більший ефект можуть дати більш дешеві кошти. І те, і інше в кінцевому підсумку призводить до збільшення витрат. Але для цього є фармакоекономіка кілька десятків клінічних провізорів, залишених Моз на вмирання, на відчуження від професії, не захотівши вводити ставки цих фахівців в ЛПУ.

Сам термін «доказова медицина» може викликати неоднозначне ставлення лікарів, так як необхідність підтвердження ефективності та безпеки лікарських засобів, навряд чи у кого викликає сумніви. Питання полягає в тому, що може служити доказом ефективності та безпеки лікування. Мабуть, кожен лікар цілком обгрунтовано вважає, що він у своїй практиці орієнтується на реальні наукові факти, однак чи так це насправді? Одним із шляхів розробки нових препаратів є вивчення механізмів розвитку захворювання, яке дозволяє визначити «мішені» для дії лікарських речовин. Відповідно, лікарі зазвичай вважають, що препарат, сприятливо впливає на те чи інше ланка патогенезу хвороби, ефективний у лікуванні. Але на практиці ми часто стикаємося зі зворотним ситуацією. Наприклад, одним з основних медіаторів бронхоспазму є гістамін, однак антигістамінні засоби мало ефективні в лікуванні бронхіальної астми.

Приклади необґрунтованих підходів до лікування поширених захворювань:

  • Застосування сульфаніламідів при гострих респіраторних вірусних інфекціях;
  • Широке застосування клофеліну та комбінованих препаратів (типу адельфана) на першому етапі лікування артеріальної гіпертонії;
  • Використання т. зв. гепатопротекторів для лікування цирозу печінки;
  • Застосування кокарбоксилази, рибоксину для лікування серцевої недостатності;
  • Парентеральне введення вітамінів з метою допоміжного лікування захворювань внутрішніх органів;
  • Призначення антибіотиків хворим «інфекційно-алергічним» міокардит;
  • Використання «імунокоректорів» при герпетичній інфекції;
  • Застосування антигістамінних засобів для лікування середньо-тяжкої астми;
  • Призначення ангіопротекторів для лікування діабетичної мікроангіопатії.

В медицині велику роль відіграє суб’єктивний фактор, зокрема особистий досвід лікаря, думка експертів і т. п. В певних ситуаціях, наприклад, при виборі антибіотика для емпіричної терапії інфекцій, індивідуальний досвід має — дуже важливе значення, однак в інших випадках він не може принести який-небудь користі. Приклад — застосування аспірину з метою вторинної профілактики інфаркту міокарда. Очевидно, що при вирішенні питання про доцільність профілактичного лікування лікар може орієнтуватися тільки на результати клінічних досліджень. Іноді особистий досвід приводить до формування хибних уявлень про лікарський препарат. Наприклад, лікарі часто намагаються використовувати нові засоби при найбільш важких формах хвороби. Відсутність будь-якого ефекту нерідко призводить до їх повного розчарування, хоча той же препарат міг би виявитися незамінним засобом лікування легких або середньо — важких форм хвороби або пацієнтів якої-небудь певної групи (літніх людей, пацієнтів, які страждають супутніми захворюваннями, і т.п.).

В останні роки відмічається явна тенденція до більш широкого використання перевірених методів лікування, ефективність яких доведена в адекватних клінічних дослідженнях. Відображенням цієї тенденції є спроби стандартизації підходів до лікування поширених захворювань (рекомендації по лікуванню артеріальної гіпертонії, ВІЛ-інфекції, пневмонії, хронічного гепатиту і т. д.). Такі спроби можуть викликати критику у прихильників індивідуалізованого лікування, однак подібні заперечення, навряд чи обгрунтовані. По-перше, рекомендації, як правило, залишають досить широке поле для маневру (наприклад, рекомендації з лікування гіпертонії передбачають вибір засобу першого ряду серед шести груп антигіпертензивних препаратів), що дозволяє забезпечити індивідуальний підхід до терапії. І, по-друге, що найголовніше, подібні рекомендації ґрунтуються на реальних фактах і виключають широке використання неадекватних методів лікування.

На жаль, у Росії найчастіше доводиться стикатися з протилежною ситуацією. Неймовірною популярністю як і раніше користуються абсолютно необґрунтовані методи лікування, деякі з яких перераховані вище. По суті, вони являють собою стереотипи, які тиражуються в наукових статтях і деяких навчальних посібниках.

Деякі з наведених положень взагалі не вимагають обговорення. Наприклад, очевидно, що немає сенсу застосовувати сульфаніламіди у хворих з вірусними інфекціями або призначати т. н. гепатопротектори для лікування цирозу печінки.

Принципи медицини, заснованої на доказах, мають важливе значення для викладання. Студенти і молоді лікарі, які не мають досвіду лікування хворих, найбільш схильні до впливу суб’єктивних факторів, тому у них досить легко формуються хибні уявлення про підходи до лікування тих чи інших хвороб. Звичайно, немає потреби вводити в програму навчання в медичних вузах новий предмет, однак саме в інституті слід прищеплювати прагнення до критичного аналізу наукової інформації.

до Речі, в області викладання ми стикаємося з ще однією важкою проблемою. Підручники, якими користуються студенти, зазвичай застарівають вже до моменту виходу в світ, так як для їх підготовки потрібно кілька років, а за цей період багато чого змінюється.

Хто повинен займатися доказовою медициною? Відповідь на це питання очевидна. Принципи медицини, заснованої на доказах, необхідні кожному лікаря, клінічного провізора, провізору, які повинні критично аналізувати та інтерпретувати наукові дані і використовувати їх на практиці. Сьогодні існують різні погляди на медицину, засновану на доказах. Є досить багато критиків цього підходу. Наприклад, у США доказову медицину часто порівнюють з повареною книгою, в якій містяться рецепти лікування хвороб. З іншого боку радикальні прихильники медицини, заснованої на доказах, доводять до абсолюту значення рандомізованих контрольованих досліджень. Звичайно, істина знаходиться по середині (треба знайти золоту середину). Сучасна медицина наближається до точних наук, проте все одно ніколи їй не стане, тому індивідуальний досвід і особистість лікаря завжди мали і матимуть — важливе значення. Однак було б неправильним при виборі лікування орієнтуватися тільки на почуття і ігнорувати результати праці дослідників, які спеціально займалися відповідною проблемою. Зрештою, практика доказової медицини передбачає поєднання індивідуального клінічного досвіду і оптимальних доказів, отриманих шляхом систематизованих досліджень.

Я особисто завжди займалася тільки доказовою медициною ще до введення цього терміна. Для мене важливо було дати ефект від застосування конкретного ліки або терапії. Це справа моєї професійної честі, чого і вам всім бажаю, шановні колеги.

Олена Дмитрієва,

незалежний експерт по здоров’ю.

Поділіться інформацією у своєму блозі, в соц. мережі. зі своїми відвідувачами!

Короткий опис статті: доказова медицина Пізнавальна інформація про те, що таке доказова медицина, як вплинули клінічна фармакологія та підвищення вартості ліків на її виникнення, визначається її роль у виборі найбільш ефективних ліків і методів лікування хвороб людини Доказова медицина, основи доказової медицини, клінічна фармакологія, вартість ліків, ефективні препарати, методи лікування

Джерело: Основи і походження доказової медицини. Ефективність препаратів та сучасних методів лікування

Також ви можете прочитати