Респіраторна підтримка при сепсисі, показання до ШВЛ

19.02.2017

Респіраторна підтримка при сепсисі — показання до ШВЛ

Дихальні порушення у хворих сепсисом мають складний комплексний характер. За сучасними уявленнями, спектр дихальних порушень при сепсисі є дуже широким — від гострого легеневого пошкодження (ООП) до гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС). ООП розвивається приблизно у 40 % хворих сепсисом, ГРДС — у 25-42 %, причому частота зростає при розвитку артеріальної гіпотензії. У 1994 р. на погоджувальній євро-американській конференції з ГРДС було розроблено уніфіковане визначення ООП і ГРДС.

Саме зниження величини дихального коефіцієнта покладено в основу поділу респіраторного дистрес-синдрому і гострого легеневого пошкодження.

Ці критерії дозволяють здійснювати більш точну епідеміологічну оцінку, незважаючи на варіювання абсолютної кількості випадків в межах від 5 до 71 на 100 000 населення.

1988. була опублікована шкала легеневих пошкоджень, яка дозволяє не тільки розділити пацієнтів по тяжкості ушкодження, але і має прогностичне значення. Первісна оцінка понад 3,5 бала корелювала з виживанням тільки 18 % пацієнтів, 2,5—3,5 — 30 %, 1,1— 2,4 — 59 %, а оцінка нижче 1,1 бала — 66 %.

Критерії ООП і ГРДС

Респіраторна підтримка при сепсисі, показання до ШВЛ
* РаО2/FiО2 — дихальний коефіцієнт: відношення тиску кисню в артеріальній крові до концентрації кисню у вдихуваному повітрі.

** РАОР —тиск заклинювання в легеневій артерії.

Дихальна недостатність є провідним компонентом поліорганної дисфункції і недостатності у хворих сепсисом. Потреба у респіраторній підтримці виникає у хворих з тяжким сепсисом і септичним шоком. Складність проблеми полягає в розвитку важкого інтерстиціального набряку і подальшого пошкодження легеневої тканини, які призводять до зниження ефективності переносу газів через альвеолярну мембрану легенів.

Инсуфляция кисню в дихальні шляхи з допомогою носових катетерів або маски робить позитивний вплив тільки на початкових стадіях гострого легеневого пошкодження. Наростання інтерстиціального набряку легень призводить до того, що зазвичай функціонує об’єм альвеол виявляється недостатнім, і виникає необхідність у проведенні ШВЛ з створенням позитивного тиску в дихальних шляхах для збільшення обсягу беруть участь у диханні альвеол, однак створення високого тиску небезпечно розвитком баротравми легенів.

Підвищення вмісту кисню у вдихуваному повітрі також має свої межі з-за токсичної дії кисню на альвеолярну мембрану, порушення синтезу сурфактанту (білок, поверхнево активна речовина, попередження спадання альвеол) і виникнення інших проблем. У важких випадках респіраторного дистрес-синдрому для забезпечення жізненнонеобходімих параметрів вентиляції доводиться вдаватися до методів ШВЛ, які знаходяться далеко за параметрами фізіологічного дихання, що вимагають застосування спеціального обладнання і ретельного багатофакторного контролю.

Бальні шкали гострого легеневого пошкодження, респіраторного дистрес-синдрому, ступеня легеневого пошкодження служать об’єктивними показниками, на підставі яких визначається тактика лікування і прогноз виходу захворювання у хворих з наявністю гострої дихальної недостатності, що розвилася в результаті сепсису. Рандомізовані дослідження є основою доказової медицини. Проте проведення достатніх за репрезентативності рандомізованих досліджень вимагає жорсткої систематизації медичних знань. До отримання даних рандомізованих досліджень у багатьох галузях медицини практичні рекомендації можуть містити розділи, які відображають думку експертів у певній галузі, як правило, заснованих на сучасних даних. Дотримання цих рекомендацій є хорошим тоном, але не обов’язковим з точки зору доказової медицини. Цей розділ містить рекомендації щодо особливостей лікування гострої дихальної недостатності хворих сепсисом, засновані на даних нерандомизированных досліджень.

Шкала легеневого пошкодження (загальна сума балів ділиться на кількість виявлених компонентів)

Респіраторна підтримка при сепсисі, показання до ШВЛ
* PEEP — позитивний тиск у дихальних шляхах у кінці видиху (довільний параметр проведення ШВЛ).

** Cstat — розтяжність легеневої тканини при певних параметрах тестування.

Адекватна респіраторна підтримка покращує оксигенацію та результати лікування хворих сепсисом

У деяких випадках адекватна оксигенація (показник сатурації О2 вище 90 %) може бути досягнута за допомогою інсуфляції кисня через назальний канюлю або лицьову маску. Ендотрахеальна інтубація застосовується для створення постійного позитивного тиску в кінці видиху (PEEP), підвищення середнього тиску в дихальних шляхах і зниження концентрації кисню у вдихуваному повітрі (FiО2 <0, 60) нижче токсичних.

Метою респіраторної терапії є досягнення адекватної доставки кисню в тканини, що зазнають гіпоксію, в умовах порушеної мікроциркуляції.

При проведенні ШВЛ зміною різних параметрів можна домагатися різного тиску на вдиху і досягати різних результатів лікування. Показники вимірювання ок-сигенации методом пульоксиметрии (визначення насичення кисню в крові за допомогою спеціального датчика, надеваемого на нігтьове ложе пальців рук) зазвичай добре корелюють з насиченням артеріальної крові киснем.

Однак у 7 % пацієнтів такої кореляції не спостерігається із-за вираженої тахікардії, низького серцевого індексу або високого тиску заклинювання легеневої артерії (визначається за допомогою катетера Сван-Ганса, встановленого в гирло легеневої артерії).

У таких хворих необхідно проводити моніторинг оксигенації артеріальної крові і підтримувати сатурацію на рівні 88-90 % (що відповідає насичення артеріальної крові киснем на рівні 60 мм рт. ст.) з концентрацією кисню у вдихуваній суміші (FiО2) нижче 60 %.

Необхідно уникати застосування неінвазивної вентиляції з позитивним тиском у хворих сепсисом

Метод неінвазивної вентиляції легенів з позитивним тиском полягає у застосуванні спеціальної герметичній лицьової маски, що дозволяє точно дозувати концентрацію кисню у вдихуваному повітрі і створювати позитивний тиск у дихальних шляхах. Цей метод є ефективним у невеликої групи пацієнтів у свідомості без збільшення бронхіальної секреції на ранніх етапах розвитку дихальної недостатності (менше 72 год), що рідко буває при ООП/ГРДС. Затримка дихання з початком ШВЛ може бути причиною розвитку ускладнень, тому застосування цього методу не рекомендується для хворих сепсисом.

Інтубація трахеї не впливає на результат лікування хворих сепсисом, у той час як проведення ШВЛ достовірно покращує результати лікування хворих з сепсисом і дихальною недостатністю. Показання до інтубації трахеї і початку проведення ШВЛ у хворих з сепсисом засновані на стандартних клінічних ознак дихальної недостатності. Показанням для початку ШВЛ є: тахіпное (частота дихання більше 40 за хвилину), включення в акт дихання додаткової мускулатури, порушення свідомості, важка гіпоксемія, яка не може бути компенсована инсуфляцией кисню.

ООП /ГРДС підтримання нормального рівня рН і вмісту вуглекислоти в артеріальній крові (Расо2) необов’язково. Застосування помірної гіперкапнії дозволяє знижувати дихальний об’єм у пацієнтів з ООП/ГРДС, яким проводиться ШВЛ, що дозволяє знизити високий тиск на воохе, ризик баро-і волюмотравмы легенів. Вибір параметрів ШВЛ, який дозволяє знизити дихальний об’єм і об’єм хвилинної вентиляції для запобігання надмірного розтягування альвеол і пошкодження легеневої тканини у хворих сепсисом, призводить до підвищення концентрації вуглекислоти в артеріальній крові (Расо2). Безпека та ефективність застосування ШВЛ з гіперкапнією були показані в серії дрібних досліджень.

До цього часу допустимий верхня межа концентрації вуглекислоти в артеріальній крові точно не визначений. Накопичення вуглекислоти призводить до пропорційного зниження рН артеріальної крові. Вважається за необхідне підтримувати параметри ШВЛ, які б забезпечували адекватну оксигенацію крові і не сприяли зниження рН крові нижче 7,2. Застосування таких параметрів ШВЛ не супроводжувалося розвитком ускладнень і призводило до зниження летальності хворих сепсисом.

Застосування низького дихального об’єму покращує результати лікування ООП, а вентиляція з обмеженням по тиску не сприяє поліпшенню результатів лікування ООП. При застосуванні ШВЛ у хворих з ООП необхідно використовувати невеликі дихальні об’єми (приблизно 6 мл/кг ідеальної маси тіла) для підтримки плато тиску в кінці видиху нижче 30 см Н2О. Великі дослідження з порівняння впливу різних дихальних обсягів на рівень инспираторного тиску дали різні результати, причому причина цих відмінностей до теперішнього часу незрозуміла. У недавньому великому дослідженні хворих з ООП було показано, що загальна летальність знизилася на 10 % у групі пацієнтів, яким проводилася ШВЛ з дихальним об’ємом 6 мл/кг ідеальної маси тіла. Ця методика нещодавно була підтримана групою міжнародних експертів.

Застосування ШВЛ в положенні на животі дозволяє поліпшити газообмін пацієнтів з ООП, однак не доведено його позитивного впливу на результати лікування хворих сепсисом. Застосування ШВЛ в положенні пацієнта на животі сприяє додатковому включенню до дихання задненіжніх відділів легень. Показанням до застосування цього методу є важкий ГРДС з необхідністю застосування високих концентрацій кисню у вдихуваній суміші (FiО2 > 60 %). Обмеженням для його застосування є наявність протипоказань і відсутність досвіду проведення ШВЛ у цьому положенні персоналу у ВРІТ. У невеликих рандомізованих дослідженнях було доведено фізіологічні переваги цього методу ШВЛ, які полягали у підвищенні оксигенації крові у 65 % хворих з ООП/ГРДС.

Поліпшення газообміну спостерігалося навіть через 18 год після перекладання пацієнта на спину. Проте обмежена кількість пацієнтів та відсутність чітких свідчень, методики застосування та оцінки ефективності знижують його привабливість.

Інгаляція оксиду азоту впливає на оксигенацію, але не впливає на результати лікування хворих з ООП/ГРДС. Оксид азоту (NО) є фізіологічним регулятором базального тонусу судин. Відомо, що фізіологічним відповіддю на гіпоксію є спазм судин легень. Вдихання оксиду азоту може надавати потужний судинорозширювальну дію на легеневі судини і покращувати оксигенацію. Саме тому були проведені дослідження, які підтвердили, що інгаляція оксиду азоту покращувала оксигенацію і сприяла зниженню набряку легень у хворих з ООП/ГРДС шляхом впливу на гідростатичний тиск.

Однак поліпшення оксигенації і зниження набряку легенів не призводило до достовірного зниження летальності, тому рекомендується обмежити застосування оксиду азоту у пацієнтів з тяжкою гіпоксемією, що представляє загрозу для життя, яка не може бути компенсована застосуванням звичайних методів ШВЛ. До теперішнього часу немає певних рекомендацій щодо раціонального застосування інфузійної терапії у хворих ООП/ГРДС. Через відсутність даних порівняльних досліджень, присвячених інфузійної терапії, немає жорстких правил застосування кристалоїдних і колоїдних препаратів. У хворих з ООП/ГРДС і синдромом високої судинної проникності слід комбінувати застосування кристалоїдних і колоїдних розчинів щоб уникнути надлишкової гідратації легенів. Колоїдні розчини раціонально призначати пацієнтам з низьким онкотическим тиском крові. Немає рекомендацій щодо оптимального обсягу інфузійної терапії незважаючи на те, що з моменту відкриття цього синдрому дискусії щодо інфузійної терапії були дуже гострими. Маються суперечливі думки експертів щодо користі колоїдних та кристалоїдних розчинів.

Вважається, що для права актуальних питань потрібно більш пильну увагу фахівців та проведення великих досліджень у цій області.

Застосування кортикостероїдних гормонів не показано для профілактики і лікування ранньої (ексудативної) фази ГРДС. Щодо лікування пізньої (фибропролиферативной) фази ГРДС даних поки недостатньо. Не рекомендується застосовувати кортикостероїдні гормони пацієнтам з високим ризиком або наявністю критеріїв ООП/ГРДС. Не отримано даних, які підтверджують користь застосування кортикостероїдних гормонів для профілактики та раннього лікування ГРДС. Ефективність застосування кортикостероїдів у більш пізній фазі ГРДС в даний час вивчається.

Щоденна тренування спонтанного дихання і дотримання протоколу відлучення пацієнтів від ШВЛ знижує тривалість ШВЛ. Всім пацієнтам з прийнятним рівнем респіраторної підтримки і стабільним станом рекомендується щоденно проводити оцінку можливості самостійного дихання. Для виявлення пацієнтів, здатних до самостійного дихання, необхідно проводити короткий скринінг і тренувати самостійне дихання. З процесу скринінгу виключаються пацієнти, що потребують проведення ШВЛ. Основними критеріями, що вказують на можливість початку відлучення від ШВЛ, є: зниження потреби в концентрації кисню у вдихуваному повітрі нижче 50 % (FiО2 <0, 50), відсутність необхідності створення позитивного тиску в кінці видиху (PEEP) нижче 5 см вод. ст. збереження рефлексів дихальних шляхів, гемодинамічна стабільність і наявність свідомості.

Короткий опис статті: сепсис протокол лікування Респіраторна підтримка при сепсисі — показання до ШВЛ респіраторна підтримка при сепсисі, показання до ШВЛ при сепсисі

Джерело: Респіраторна підтримка при сепсисі — показання до ШВЛ

Також ви можете прочитати