Ревматологія НУЗ ДКЛ на станції Ростов-Головний, Ревматоїдний

31.01.2016

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ.

Це найбільш поширений з усіх хронічних артритів. Може виникати в будь-якому віці і частіше зустрічається у жінок. Причина не встановлена. Можливо, його розвиток пов’язаний з інфекцією. У всякому разі, на початку хвороби досить часто спостерігаються симптоми, характерні для вірусної інфекції — лихоманка, загальне нездужання. Не виключено, що збудник захворювання вже давно відомий і добре вивчений, проте довести його причетність до розвитку артриту поки не вдається. Це може бути, приміром, один із широко поширених у природі вірусів, з якими людина стикається досить часто. Артрит виникає далеко не у всіх інфікованих людей, а лише у тих, хто схильний до розвитку даного захворювання.

Схильність, мабуть, полягає в порушення діяльності імунної системи, яка захищає організм людини від інфекції. Не виключено, що дане порушення якимось чином пов’язана зі спадковістю, оскільки серед родичів хворих захворювання суглобів зустрічаються дещо частіше, ніж у загальній масі населення. Однак слід підкреслити, що ревматоїдний артрит не відноситься до числа захворювань, що передаються по спадку. Якщо один з батьків хворіє, то ймовірність виникнення артриту у дітей набагато вище, ніж у здоровій сім’ї. Практично такою небезпекою можна знехтувати. Цілком ймовірно, що імунний дефект пов’язаний не тільки або не стільки з спадковістю, але і з якимись іншими факторами.

Поки не можна з упевненістю сказати, у чому конкретно виражається неспроможність імунітету — занадто слабкою захисної реакції на даний збудник або в порушенні саморегуляції. Якщо імунна відповідь занадто слабкий, збудник може потрапляти в суглоб і міцно там фіксуватися. Розташовані в синовіальній оболонці імунні клітини розпізнають з’явився в суглобі чужорідний матеріал і запускають реакцію, спрямовану на його знищення. Різко збільшується приплив крові до суглобу. З кровоносного русла надходять клітини, призначені для захисту від інфекції. Вони у великій кількості накопичуються в синовіальній оболонці. В результаті діяльності цих клітин в суглобі накопичуються продукти, що викликають запалення. З’являються болі, рухи в суглобі обмежуються, в ньому накопичується рідина.

%img src=»forpat6.jpg>

. Зміни суглоба при ревматоїдному артриті. 1-м’яз, 2-синовіальна сумка, 3 — суглобовий хрящ, 4-сухожилля, 5-капсула суглоба, 6-потовщена синовіальна оболонка, 7-ерозія кістки.

Незважаючи на таку бурхливу реакцію, звільнити суглоб від чужорідного матеріалу не вдається. Але й припинити боротьбу з ним імунна система не може, тому що виник в суглобі запалення набуває затяжний перебіг. Синовіальна оболонка поступово потовщується. З тонкої плівки вона перетворюється в масивний шар пухкої тканини з густою мережею кровоносних судин. По краях суглобових поверхонь вона наростає на хрящ, утворюючи так званий паннус, який руйнує хрящ і розташовану під ним кісткову тканину. При цьому утворюються характерні для ревматоїдного артриту ерозії кісток.

Таким чином, артрит являє собою реакцію організму на впровадження в суглоб чужорідного агента. В ході цієї захисної реакції імунна система, намагаючись знищити «порушника», одночасно пошкоджує власні тканини.

Ревматоїдний артрит зазвичай починається з появи болю і припухлості суглобів кистей. Багато хворі пов’язують початок артриту з переохолодженням, вірусною інфекцією, стресовою ситуацією. В цілому для хвороби характерно стійке ураження суглобів. Але на ранніх стадіях запалення може стихати на досить тривалий термін (на місяці і навіть на роки). З часом зміни суглобів наростають у всіх хворих. Проте швидкість цього прогресування і вираженість змін у різних хворих відрізняються дуже значно. Можливо відносно доброякісний перебіг без суттєвого руйнування суглобів з помірними болями, які добре знімаються ліками. Іноді артрит швидко прогресує і, незважаючи на активне лікування, за короткий термін призводить до формування незворотних змін суглобів. Але в більшості випадків спостерігається якийсь проміжний варіант, більшою чи меншою мірою нагадує одну з цих крайніх форм.

На початку хвороби звичайно неможливо визначити, наскільки важким буде її подальший перебіг. Незважаючи на активні дослідження в даній області, поки що не вдалося розробити метод прогнозування, придатний для практичного використання. Можна лише стверджувати, що ревматоїдний артрит поки не виліковний. Зазвичай він протікає хвилеподібно. Епізоди загострень змінюються періодами відносного благополуччя. Хвилі загострень можуть залишати після себе стійкі порушення у вигляді обмеження рухливості або підвивихи суглобів.

Зупинити цей процес неможливо, але він може бути істотно загальмований при проведенні регулярного лікування. Оскільки стан хворого періодично змінюється (збільшується або зменшується активність артриту, з’являються якісь нові зміни, пов’язані з самим захворюванням або з проведеним лікуванням), він повинен знаходитися під наглядом лікаря-ревматолога, який може правильно оцінити активність хвороби та своєчасно вирішити питання про доцільність проведення додаткового обстеження або зміни лікування.

Зазвичай захворювання протікає як поліартрит, т. е. має місце запалення багатьох суглобів. Найбільш характерне ураження суглобів кистей, але болі і припухлість можуть виникати і в будь-яких інших суглобах. Болі посилюються до ранку і в більшості випадків супроводжуються відчуттям скутості, яке з’являється вранці і зберігається від декількох хвилин до декількох годин (іноді протягом усього дня). Крім суглобів при артриті завжди страждають навколосуглобових м’які тканини, що сприяє обмеженню рухливості і розвитку деформацій.

Обмеження рухливості суглоба може бути пов’язано із запаленням у ньому або в м’яких тканинах. У таких випадках рухливість відновлюється після стихання запальних явищ. Хронічний артрит часто викликає ущільнення тканин навколо суглоба, що призводить до стійкого обмеження рухів. Відновити рухливість таких суглобів у повному обсязі вже не вдається. Хронічне запалення може послабити зв’язки, що утримують суглоб. При цьому кістки відхиляються від нормального положення, виникає підвивих. Зміни, що розвиваються в різних суглобах, поряд із загальними рисами мають і ряд специфічних ознак.

Утруднення при рухах пальців, яке виникає у більшості хворих, не завжди пов’язано із змінами суглобів. Його причиною може бути запалення сухожиль, які тягнуться від м’язів передпліччя до кісток пальців. Запалене сухожилля стає шорстким і при скороченні м’яза вже не може вільно ковзати, передаючи рух пальця. Особливі труднощі можуть викликати вузлики, що утворюються на сухожиллі поблизу основи пальця. Тут сухожилля проходить через досить вузьке кільце щільної тканини, в якому вузлик застряє. Якщо вузлик не занадто великий і проходить через вузьке місце, то палець згинається з характерним клацанням. При подальшому збільшенні вузлика рух пальця може бути повністю заблоковано. Ці явища не завжди супроводжуються воспаением суглобів і можуть посилюватися при фізичному навантаженні на кисті.

Типовим проявом ревматоїдного артриту є відхилення пальців кистей назовні. Воно поступово розвивається під дією м’язів передпліччя при ослабленні зв’язок п’ястно-фалангових суглобів. Згодом ця деформація посилюється, чому сприяє фізичне навантаження на кисть і, особливо, рухи, пов’язані з відхиленням пальців назовні (наприклад, в’язання на спицях, закручування крана тощо). Значне відхилення пальців істотно порушує їх рух.

Променезап’ясткові, ліктьові, плечові суглоби.

У цих суглобах хронічне запалення зазвичай призводить до обмеження рухливості.

Стопи.

Поразка суглобів стоп сприяє розвитку плоскостопості та підвивихів пальців.

Гомілковостопний суглоб.

Артрит іноді призводить до виникнення підвивиху.

Колінні суглоби.

Звичайним наслідком хронічного запалення є порушення розгинання (згинальна контрактура). Згинання колінних суглобів часто сприяє зменшенню больових відчуттів, тому багато хворих на тривалий час фіксують їх в такому положенні. Деякі навіть підкладають на ніч валик під коліна, не даючи їм розгинатися. Подібні дії призводять до швидкому формуванню стійких згинальних контрактур, які створюють великі труднощі при ходьбі і з часом можуть посадити хворого на інвалідний візок. В інших випадках артрит викликає ослаблення зв’язок колінного суглоба і відхилення гомілки назовні або всередину. Така деформація істотно ускладнює опору на суглоб, а також різко перерозподіляє навантаження на суглобовий хрящ, що сприяє його руйнування.

Запалення колінних суглобів часто супроводжується скупченням в їх порожнині великої кількості синовіальної рідини, розтягує капсулу. Зовні це проявляється припухлістю суглоба. У деяких хворих капсула суглоба випинається назад в щілину між м’язами і в підколінній ямці утворюється сумка, наповнена синовіальною рідиною — кіста Бейкера. Як правило, рідина в ній містить велику кількість фібрину (білок, який при запаленні утворює згустки білого кольору). Кісту можна промацати під коліном у вигляді м’якого або цупкого освіти. Зазвичай вона не створює великих проблем для хворого, хоча і може викликати больові відчуття. Сильне розтягнення кісти скопилася в ній рідиною може призвести до її розриву з виходом вмісту в м’які тканини гомілки. При цьому виникають різкі болі в нозі, з’являється набряк гомілки. Рухи дуже утруднені із-за болів. Через деякий час гострі явища стихають. Але, якщо запалений суглоб, рідина з нього може досить довго витікати в м’які тканини гомілки, викликають болі і набряки. При придушенні активності артриту посилена вироблення синовіальної рідини в суглобі припиняється, і дефект капсули закривається.

У деяких хворих періодично може виникати блокада колінного суглоба. Це різкий біль, що раптово з’являється при русі і змушує хворого зупинитися і на деякий час зафіксувати суглоб в одному положенні. Суглоб як би «заклинюється». Ці явища зникають після декількох обережних рухів в суглобі. Цей феномен виникає при обмеженні якогось вільного фрагмента між суглобовими поверхнями кісток. Такий фрагмент може з’являтися в результаті змін суглобового хряща або менісків (меніски — додаткові хрящові прокладки, які в колінному суглобі поділяють поверхні суглобового хряща). Блокада суглоба не пов’язана безпосередньо із запаленням і може навіть почастішати, коли стихає артрит і зникає рідина, що заповнювала порожнину суглоба.

Тазостегновий суглоб.

Тазостегновий суглоб прикритий товстим шаром м’язів і жирової тканини, тому оцінити його стан при огляді досить складно. Накопичення ексудату в ньому зазвичай не супроводжується появою помітною припухлості і не визначається на дотик. Запалення в ньому, мабуть, може тривало протікати без істотних больових відчуттів. Поява сильних болів в тазостегнових суглобах при ревматоїдному артриті є дуже тривожною ознакою, так як вони зазвичай бувають пов’язані зі значним руйнуванням суглобового хряща, або з асептичним некрозом голівки стегнової кістки. Ці зміни частіше спостерігаються при високій загальної активності захворювання, тому можна сподіватися, що проведення регулярного лікування допоможе зменшити ризик їх виникнення. Проте якихось специфічних засобів, що дозволяють передбачити або запобігти їх розвиток поки що не існує. —

Асептичний некроз голівки стегнової кістки є одним з найважчих ускладнень ревматоїдного артриту. Він зустрічається і при деяких інших ревматичних і неревматичних хворобах, а також у практично здорових людей. Порушення кровотоку, що призводить до розвитку асептичного некрозу кістки, може бути викликано різними причинами. Поки невідомо, з чим воно пов’язане у хворих на ревматоїдний артрит. Виникнення асептичного некрозу супроводжується сильними болями, які з часом кілька притупляються, але не зникають. Це не призводить до повної обездвиженности хворих, але значно обмежує здатність до пересування. Головка стегнової кістки частково втрачає свою міцність, деформується, а потім склерозується. На жаль, некроз може виникати повторно в тій же кістки або в протилежному суглобі.

Руйнування суглобів, рентгенівські ознаки ревматоїдного артриту.

Коли говорять про руйнування (деструкції) суглобів при ревматоїдному артриті, то мають на увазі характерні для цього захворювання зміни кісток і суглобового хряща, які можна виявити на рентгенограмах. Найбільш раннім з них є остеопороз — зменшення щільності кістки. Пізніше з’являється звуження суглобових щілин, пов’язане з руйнуванням хряща суглобів. По краях суглобових поверхонь потовщена синовіальна оболонка утворює свого роду виріст (так званий паннус), наползающий на хрящ. Клітини паннуса виробляють ферменти, що розчиняють лежить під ними хрящ, а потім і кістка. В результаті утворюються дефекти кісток — ерозії. На рентгенівських знімках вони мають вигляд невеликих заглиблень в кістки. Ерозії кісток — це звичайний прояв ревматоїдного артриту. Раніше чи пізніше вони виникають практично у всіх хворих, і поява їх при даному захворюванні не є приводом для якогось особливого занепокоєння.

Руйнування суглобів зазвичай розвивається досить повільно і нерівномірно. Нерідко воно протікає найбільш активно в перші роки хвороби, а потім загальмовується і знову активізується лише через кілька років. Тому виявлені при рентгенівському дослідженні невеликі дефекти кісток протягом ряду років можуть залишатися без змін, не надаючи істотного впливу на рухи в суглобах. Висока активність хвороби сприяє збільшенню кількості та розмірів кісткових ерозій. Збільшення швидкості процесів руйнування суглобів може послужити підставою для зміни лікування. Швидкість деструкції можна оцінити лише за допомогою повторних рентгенологічних досліджень суглобів. Зазвичай вони виконуються не частіше одного разу на рік.

Руйнування хряща і обмеження рухливості суглоба може призводити до зрощення кісток (анкілозу).При цьому суглобова щілина на рентгенограмі зникає, а рухи в суглобі припиняються. Анкілоз при ревматоїдному артриті частіше виникає у малорухомих суглобах зап’ясть, де він не завдає хворим великих незручностей.

Ревматоїдні вузли.

У багатьох хворих під шкірою формуються щільні вузлики. Вони дуже характерні для ревматоїдного артриту і зазвичай розташовані поблизу ліктьових суглобів, але можуть з’являтися також на кистях, стопах і в інших місцях. Частіше їх буває мало (1-2), але іноді вони утворюються у великій кількості. Зазвичай вузлики порівняно невеликі (2-3 см в діаметрі), але зустрічаються і досить великі.

Якщо ревматоїдний вузол розрізати і подивитися під мікроскопом, то можна побачити, що він являє собою скупчення імунних клітин, які оточують невеликий очажок омертвілої тканини. Що їх туди привернуло поки не зрозуміло, але ведуть вони себе тихо і великого занепокоєння хворим не завдають. Вузли можуть зменшуватися в розмірах, повністю зникати і потім з’являтися знову. В інших випадках вони протягом багатьох років залишаються без істотних змін. Якої-небудь загрози вузли не представляють і є скоріше косметичним дефектом.

Шкіра і м’язи.

Для ревматоїдного артриту характерні поширені зміни судин, які призводять до порушення кровопостачання шкіри і м’язів. В результаті шкіра стає блідою, сухою, тонкою, м’язи атрофуються. Ці явища посилюються при підвищенні активності захворювання.

Амілоїдоз.

У деяких хворих на хронічне запалення сприяє утворенню особливого білка — амілоїду. Він може відкладатися в нирках, серці, кишечнику і порушувати діяльність цих органів. Зазвичай першою ознакою амілоїдозу буває поява білка в аналізах сечі. Для підтвердження діагнозу використовується біопсія десни або кишечника. У багатьох хворих на амілоїдоз не викликає істотних змін самопочуття і виявляється тільки при спеціальному дослідженні. Але іноді пов’язані з ним порушення бувають дуже серйозні і навіть можуть стати причиною загибелі хворого.

Лабораторне дослідження.

Для підтвердження діагнозу визначається зміст ревматоїдного фактора в крові. Для оцінки активності запалення досліджується ШОЕ, вміст С-реактивного білка. фібриногену і серомукоїда в крові.

Враховуючи можливість розвитку амілоїдозу, а також побічних реакцій при використанні деяких лікарських препаратів, при ревматоїдному артриті слід періодично контролювати стан нирок. Зазвичай для цього достатньо загального аналізу сечі, який може бути виконаний в умовах будь-якої поліклініки.

Лікування.

Запалення суглобів при ревматоїдному артриті буває дуже стійким. Зазвичай його не вдається придушити за допомогою одного лікарського препарату. Тому в більшості випадків доводиться застосовувати одночасно кілька медикаментів. В лікувальний комплекс завжди входить один з нестероїдних протизапальних препаратів (вольтарен, діклонат П, ортофен, олфен, флугалин, індометацин, ксефокам та ін). Вони діють безпосередньо на запалення, яке розвивається в суглобі, і вже протягом першої години після прийому дають лікувальний ефект. Одночасно призначається один з так званих базисних, або длительнодействующих препаратів (делагіл, плаквеніл, кризанол, тауредон, сульфасалазин, метотрексат, хлорбутин, азатіоприн). Ці засоби здатні впливати на активність імунної системи, яка підтримує артрит. Вони починають діяти не відразу, а лише через кілька тижнів або місяців від початку лікування і здатні істотно загальмувати прогресування хвороби.

Ще одним важливим компонентом лікувального комплексу є гормональні препарати (кортикостероїди). Це найбільш потужний засіб для боротьби із запаленням. Застосовувати їх можна всередину у вигляді таблеток і для введення безпосередньо в запалений суглоб. При помірній активності хвороби хороший ефект дає внутрішньосуглобове введення тривало діючих гормональних препаратів (дипроспан.кеналог, метипред). У тих випадках, коли вони не дають бажаного ефекту, може бути проведено хірургічне лікування (синовэктомия) або внутрішньосуглобове введення радіоактивних препаратів (радіоізотопна синовэктомия).

Якщо активність хвороби висока, то кортикостероїди (гормони) призначаються всередину. По можливості ми намагаємося обмежити тривалість такого лікування. Однак це не завжди вдається. При тривалому використанні стероїди часто викликають побічні реакції. Але в деяких випадках тільки ці ліки дозволяють істотно поліпшити самопочуття хворих.

Для зменшення болю в суглобах застосовуються також знеболюючі мазі (индометациновая, бутадиеновая, і ін), фастум гель і компреси (з 50%растворомдимексида). Більш детально про ці види лікування можна прочитати в розділі, присвяченому лікуванню ревматичних хвороб.

Крім протизапальних препаратів можуть бути використані ліки, які не діють на запалення, але зменшують біль (трамал, парацетамол). Деякі прояви хвороби пов’язані з порушенням кровопостачання тканин. Тому до лікування нерідко додаються препарати, що нормалізують кровообіг (трентал, тиклид, курантил, аспірин або препарат з кишковорозчинною оболонкою істотно знижує місцеве негативний вплив ацетилсаліцилової кислоти на слизову оболонку шлунку — тромбо АСС). Прийом цих препаратів може дати дивовижний ефект, так як нормалізуючи кровообіг, досягається створення більшої концентрації основних лікарських засобів безпосередньо у місцях поразки, і за рахунок цього вдається знизити дози ліків, уникнувши багатьох побічних явищ від їх прийому.

При наявності вираженого остеопорозу призначаються ліки, зміцнюють кісткову тканину — миакальцик, осені, кальцій-Д3 та ін

Регулярні заняття лікувальною фізкультурою дозволяють покращувати рухливість суглобів і перешкоджають розвитку атрофії м’язів.

Якщо запальна активність не висока, то можуть бути використані фізіопроцедури, масаж, санаторне лікування. При високій активності хвороби ці види лікування протипоказані, оскільки можуть спровокувати загострення. При значній деформації або руйнування суглобів проводиться хірургічне лікування, яке дозволяє зменшити деформацію або повністю замінити протезом зруйнований суглоб.

Короткий опис статті: ревматичний артрит

Джерело: Ревматологія НУЗ ДКЛ на станції Ростов-Головний — Ревматоїдний артрит

Також ви можете прочитати