Від авторитетного досвіду до колективного розуму, МедНовости, MedPortal.

26.09.2015

Від авторитетного досвіду до колективного розуму

Принципи доказової медицини почали проникати в нашу країну наприкінці 1990-х. Незважаючи на те, що сьогодні ази цього підходу до медичної практики вже стали викладатися в окремих вузах, їх вплив на вітчизняну медицину не можна назвати визначальним. Про доказовій медицині та інструмент її реалізації, Кокрановском співробітництво, про проблему інтеграції Росії у світове співтовариство лікарів доказової медицини і клінічних випробуваннях одного дуже популярного вітчизняного препарату МедНовости розмовляли з екс-президентом Товариства фахівців доказової медицини Савелієм Бащинским.

Традиційно російська медицина ґрунтується на досвіді і думці авторитетних лікарів, а Ви з середини 1990-х активно пропагували у Росії принципи доказової медицини, у зв’язку з цим перше питання: чи потрібно протиставляти один одному два підходи?

Досвід ніколи не можна заперечувати. Але що таке доказова медицина? Це якесь практичне додаток, що випливає з наукових принципів, які сформульовані в клінічній епідеміології. Клінічна епідеміологія — це наука, яка говорить про те, як вивчати причинно-наслідкові зв’язки в спостереженнях на популяціях людей і окремих людей. Ця наукова дисципліна виросла, як би стала «донькою» більш старої епідеміології, епідеміології неінфекційних захворювань, яка увійшла в життя і в науковий обіг у 70-80х роках. Вона стала викладатися в медичних вузах в ряді західних країн як окрема, спеціальна наукова дисципліна, що якась невід’ємна частина, яку лікарі повинні точно так само знати і вивчати, як фізіологію або мікробіологію. Чому це так недавно з’явилося? Досліджувати медичні втручання планомірно стали лише після Другої світової війни. Це пов’язано з тим, що тоді ж був прийнятий етичний кодекс, як це можна робити. Потім був сформульований набір наукових принципів, як потрібно проводити спостереження, щоб робити правильні висновки. А вже те, що ми називаємо доказовою медициною, це їх практичне застосування. Якщо лікар знає принципи клінічної епідеміології, то він якісь принципи застосовує у своїй лікувальній практиці. Якщо людина, яка займається дослідницькою діяльністю, знайомий з цими науковими принципами, то він їх застосовує. Якщо людина займається, наприклад, питаннями організації охорони здоров’я, все те ж саме. Дуже багато визначень доказової медицини.

порівняно з повоєнними роками зараз кількість ліків зросло багаторазово, і для кожної хвороби існує не ліки. У зв’язку з цим вибір по-справжньому ефективного засобу стає в якійсь мірі питанням професійної репутації лікаря. Де взяти відомості про достовірної доцільності того або іншого засобу практикуючому лікарю, всі лікарі знають про те, що їх можна десь отримати?

Давайте я розповім, що було раніше і що змінилося. Коли я був студентом медичного вузу, у нас були підручники, в яких говорилося, що один авторитетний людина вважає так, далі було деякий перерахування, а інший вважає інакше. Дуже складно було це все звести докупи, як же насправді. Клінічна епідеміологія та її «інкарнація», доказова медицина, дозволили відрізняти думки від факту, чому нас ніхто не вчив. Далі стали розбиратися: є думка, є факт. На чому базується цей факт? Заснований він на спостереженні за групою хворих людей, або це дані з якогось експерименту? З’ясувалося, що достовірність фактів дуже різна. З’явилася можливість їх зважувати. Був розроблений цілий апарат зважування наукових фактів, який дозволив створити певну ієрархію. Батьки-засновники доказової медицини, наприклад, Девід Саккет (David Sackett), представляли це наступним чином: ми навчимо лікарів відрізняти надійні факти від ненадійних, навчимо їх користуватися вже з’явилися пошуковими системами, шукати в інтернеті, в різних базах даних наукові публікації. Спочатку було саме так: шукали наукові публікації стосовно до клінічної ситуації, з якою стикається лікар, у пошуку фактів відсівалися не дуже надійні, брали до уваги надійні. Це певна система знань, покликана відрізняти надійні факти від ненадійних.

Пізніше з’ясувалося, що все це працює трохи не так, тому що окремі лікарі навчилися практиці відмінності надійних досліджень від менш надійних, але їх була меншість. Це викликало до життя нові інститути, наприклад створення клінічних настанов і рекомендацій. Експерти в певній області збиралися і не просто узагальнювали свої думки, а узагальнювали всю наявну інформацію з певного питання, за найбільш типових ситуацій, які виникають у клінічній практиці. Узагальнювали інформацію на основі принципів клінічної епідеміології та доказової медицини. З’явився інструмент, який дозволив від думки окремих, нехай дуже авторитетних людей перейти на новий рівень.

Безличностный…

Зовсім вірно. З’явилася можливість генерувати колективну мудрість, яка виражається в клінічних посібниках. З’явилися інші інститути, з’явилися спеціальні служби, наприклад служба UpToDate. яка займається приблизно тим же самим, але з допомогою інших технологій і більш широко, то ж Кокрановское співробітництво, яке збирає всі наявні факти з певного питання, об’єднує їх з допомогою певної процедури, яка називається метаанализом.

Сталося радикальне зміна: від джерел індивідуальної мудрості, індивідуального авторитету ми отримали якусь колективну мудрість. За моїми стороннім спостереженнями, більшість лікарів схильні продовжувати користуватися у своїй практиці будь-якими авторитетами, але не в особі якогось відомого лікаря та вченого, а саме джерелами колективної мудрості. Первісна схема, яку собі мислили батьки-засновники (чоловік пішов у бібліотеку, покопирсався, знайшов купу досліджень, поділив на погані і хороші) в реальному житті не працює.

чи Правильно я розумію, що джерелом такої колективної мудрості можуть бути огляди Кокранівського Співробітництва. Як воно взагалі здійснюється?

Кокрановское Співробітництво намагається відшукати абсолютно всі клінічні випробування, неопубліковані в тому числі. Це дуже важливо, тому що якщо воно не опубліковано, то найчастіше результат був або нульовий, або негативний. Якщо це приховати, то виникне помилкове відчуття. Якщо штучним чином утаім з пулу знань якісь негативні речі, то отримаємо явно перебільшений ефект. З’ясувалося, що якщо враховувати всі дані, а не тільки ті, які опубліковані, можна отримати зовсім різні враження. Це призвело до виникнення регістрів клінічних випробувань у різних країнах. Точно не скажу, але, можливо, років п’ять тому всі національні регістри були об’єднані в одному ВОЗовском проекті. так виник міжнародний регістр клінічних випробувань. Ідея полягала в тому, що перш ніж проводити якесь випробування, потрібно зареєструвати його протокол, в якому описати, як воно буде проводитися, і що ви збираєтеся робити. На сьогоднішній день такі регістри існують практично у всіх країнах світу, в тому числі в африканських країнах, в Ірані, Індії, Китаї. Реєстрація протоколів клінічних випробувань абсолютно безкоштовно, просто потрібно внести якийсь мінімум інформації. В Росії немає такого регістру, хоча багато досліджень, які відбуваються на території країни зареєстровані, але в якихось своїх національних регістрах.

З появою регістра стало складно приховувати якісь дані. Серйозні передові журнали стали при прийомі публікацій, звітів про результати випробувань, вимагати цей реєстраційний номер. Якщо його немає, просто відмовляти у публікації. Це ще далеко не всі журнали роблять.

Коли я читаю якусь статтю про випробування, то дивлюся, є чи немає у реєстрі, що був за протокол випробувань. Можна провести дослідження, а потім взяти і доповісти особливо захоплюючі результати. У протоколі має бути заздалегідь описано, які критерії оцінки ефективності та інше. Якщо це не описано, чи в публікації щось не відповідає протоколу, то, швидше за все, перед нами чергова спроба маніпуляції.

до Речі, нещодавно заходив в міжнародний реєстр, хотів подивитися, скільки там зареєстровано чисто російських випробувань. Їх виявилося дуже мало. У 2012 році нарахував менше десятка, хоча в реальності досліджень і публікацій набагато більше. Тим не менш, вони є.

Можете навести приклади?

Серед цих випробувань я виявив протокол доволі обширного дослідження ефективності Арбідолу. Можна подивитися протокол, переконатися, що він, з точки зору можливої доказовості, абсолютно нормальний. Далі буде цікаво, тому що, якщо результати будуть позитивними, то у розробників будуть всі підстави заявляти, що ліки працює і так далі. З іншого боку, якщо результати будуть не дуже, то шила в мішку не сховаєш. 2013 рік закінчення дослідження.

тобто у 2013 році ми дізнаємося, чи мало сенс всім дільничним лікарям прописувати цей препарат росіянам протягом багатьох років?

Зовсім вірно. Цікавий момент: які мотиви у людей при реєстрації цих досліджень чи випробувань? Частина дослідників робить це абсолютно добровільно, просто розуміючи етику наукових досліджень. Частина дослідників, очевидно, роблять це під впливом необхідності, під тиском громадської думки, коли розуміють, що якщо не зареєструвати протокол, то це означає, що ви імітуєте наукову діяльність. Це не просто правило хорошого тону, а набагато серйозніше. Це стало частиною наукового етосу: ви повинні заздалегідь пред’явити свої наміри, за яким вас будуть оцінювати.

Наскільки я розумію, на виробника Арбідолу чинився певний тиск. Те випробування, яке зареєстровано, дуже недешевий захід. Стало зрозуміло, що це просто доведеться зробити.

Який внесок Росії в Кокрановское співпраця?

Так, ми організували в Росії відділення Кокранівського Співробітництва, багато розповідали про це в спеціалізованих медичних виданнях і мас-медіа, звертаючись, передусім, до російському медичному співтовариству, яке займається наукою, дослідженнями. Ми розраховували, що вдасться залучити в цю діяльність якихось зацікавлених російських лікарів-дослідників. Тим більше, що це аналітична діяльність, яка не вимагає особливих фінансових затрат, в основному витрати особистого часу. Співпраця створено для того, щоб людину, який заявив, що він готовий цим займатися, забезпечити необхідною літературою. Він, у свою чергу, буде читати, вчитися узагальнювати, робити метаанализы, або, як їх називають в Кокрановском Співробітництво, систематичні огляди з певної проблеми. Людини включають в певну групу, де є його колеги. Існує методологічна допомога, якщо людина, наприклад, не сильний в якихось розділах біостатистики, йому допоможуть. Нам здавалося, що Росія — велика країна, в ній багато охочих, і люди займуться цією діяльністю, тому що це реальна дослідницька школа. Але нас чекало велике розчарування.

Тільки два або три людини з Росії зробили Кокрановский огляд за всі ці роки. Я намагався шукати якісь пояснення, чому так мало. Одне з пояснень, яке я для себе висунув: у Росії є така особливість, що лікарі займаються науковими дослідженнями частіше не з власного інтересу до наукової роботи так такої, до досліджень, а використовує це як соціального ліфта. Тому що в Росії в медицині заняття науковою діяльністю є практично єдиним соціальним ліфтом. Інших соціальних ліфтів немає. В цьому, напевно, унікальність російської ситуації. У багатьох країнах, необов’язково західних, соціальний статус лікаря, вимірюваний зарплатою або відносної зарплатою в цій країні, є досить високим. У Росії він дуже низький. Як можна підняти свій соціальний статус? Коли мотивація просто у піднятті соціального статусу, то це не краща відправна точка для заняття науковою діяльністю. Тим більше, що заняття Кокрановскими оглядами передбачає досить високу етичну готовність людини.

Лікарі — люди дуже етично орієнтовані, але фокус лікарського уваги зовсім інший, ніж у вченого-дослідника. Якщо у лікаря є звідки почерпнути позитивні зразки професійного етосу в клінічній області, то більшості медиків, які займаються науковою діяльністю, просто не з кого брати приклад. Це всього лише моя гіпотеза.

Може бути, така низька активність російських лікарів пов’язана з тим, що останні два десятиліття, коли ідеї доказової медицини почали пропагуватися у нас, були, м’яко кажучи, не найкращими роками у житті спільноти в цілому, лікарям було не до досліджень?

Цілком можливо. Але в останні роки в нашій країні стали міняти правила гри в науці: вчених тепер будуть оцінювати по публікаційної активності та цитування їхніх робіт колегами з усього світу, а не тільки російськими. З’явився стимул публікувати свої дослідження в міжнародних журналах з високим індексом цитування (імпакт-фактором). Кокрановские огляди публікуються в Кокрановской Бібліотеці, яка входить в десятку найбільш цитованих медичних видань у світі, її п’ятирічний імпакт-фактор становить 6,2.

Враховуючи ці нові обставини, виникла ідея відродити активність Кокранівського Співробітництва на території Росії і країн колишнього СРСР. На недавно минулій у Вірменії міжнародної конференції з доказової медицини була прийнята Єреванська декларація, в якій відображено колективне намір щодо створення Вірменського Кокранівського Центру, який буде вести активну роботу у всіх країнах пострадянського простору, включаючи і Росію.

Розмовляла Марина Аствацатурян

Короткий опис статті: доказова медицина Про доказовій медицині, Арбідол і этосе лікаря: інтерв’ю з Савелієм Бащинским

Джерело: Від авторитетного досвіду до колективного розуму — МедНовости — MedPortal.uk

Також ви можете прочитати